SURAT PERNYATAAN

MENGGUNAKAN ALAMAT RUMAH MILIK SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama …………………………………………………………………………………..
:
NIK …………………………………………………………………………………..
:
Tempat dan Tgl. …………………………………………………………………………………..
lahir :
Agama …………………………………………………………………………………..
:
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:
Alamat …………………………………………………………………………………..
:

Dengan ini menyatakan bahawa alamat yang dipergunakan dalam dokumen

kependudukan sesuai alamat kepindahan adalah milik sendiri/ milik orang tua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar, .................................. 20 ....

Mengetahui : Saya yang menyatakan,
Ketua RT …..

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Ketua RW …..

(…………………...………….)
NIK. ………......………………