SURAT KETERANGAN

Nomor : …………………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa dengan sebenarnya bahwa dokumen kependudukan warga
kami atas nama berdasarkan Kartu Tanda Penduduk sebagai berikut ::
Nama : ……………………………………………………………………………………………………
No KTP : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir: ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Tertulis di dalam dokumen kependudukan sebagai berikut:
KK : ……………………………………………………………………………………………………
Sertifikat : ……………………………………………………………………………………………………
Lainya (…………..) : ……………………………………………………………………………………………………

Bahwa perbedaan penulisan didalam dokumen tersebut diatas sebenarnya adalah dokumen
milik orang yang sama dan/atau satu orang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, ………………………………………..

Kepala Desa …………………………………

(………………………………………………………)