KOP DESA

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ………………… Kecamatan ………………
Kabupaten …………………………. menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat,Tgl Lahir : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Bahwa nama tersebut diatas terdapat kesalahan/perbedaan NIK di Data Bantuan tertera
(………………………) dengan NIK E-KTP/KK (……………………………..) Menurut sepengetahuan kami
adalah orang yang sama/ satu orang, adapun NIK yang benar adalah …………………………...
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

………………………., …………………………………
KEPALA DESA ………………….

…………………………………..