SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No. Hp : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan/Profesi : ……………………………………………………………………

merupakan orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No. Hp : ……………………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………………
Jalur Pendaftaran : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Saya memiliki penghasilan dari usaha/pekerjaan saya sebagaimana tersebut di atas
sebesar Rp. ..………………………….(……………….…………………………………………)
perbulan dan menanggung …… orang anggota keluarga.
2. Atas penghasilan tersebut saya sanggup untuk membayar uang kuliah tunggal yang
ditetapkan oleh IAIN Parepare.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Mengetahui, ……………., ………………………….

Lurah/Kepala Desa Orang tua/Wali,

( ) ( )
Nama Jelas Nama Jelas