SURAT IZIN ORANG TUA / SUAMI / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : (yang member izin)

Nama :
………………………………………………………….................
No. KTP / SIM :
………………………………………………………….................
Hubungan Keluarga :
Orang tua / Suami / Wali
Alamat :
Ds. ……………………………………………………………..
Kel. ……………………………………………………………..
Kec. ……………………………………………………………..
Kab. ……………………………………………………………..
No. Telp. yang bisa dihubungi : …………………………………………………………
Memberikan izin untuk bekerja ke luar negeri, tujuan : ………........................................
Sebagai pembantu rumah tangga dengan masa kontrak kerja 2 tahun, kepada nama sbb :

Nama : ………………………………………………………….................
No. KTP / SIM : ………………………………………………………….................
Hubungan Keluarga : Orang tua / Suami / Wali
Alamat : Ds. ……………………………………………………………..
Kel. ……………………………………………………………..
Kec. ……………………………………………………………..
Kab. ……………………………………………………………..

Kami PT. ELKARIM MAKMUR SENTOSA GROUP’S Margahayu Bekasi, tidak memungut
biaya apapun kepada calon TKI. Apabila di kemudian hari, yang bersangkutan (CTKI)
mengundurkan diri (MD), dan atau adanya pembatalan sepihak dari pihak keluarga, maka
CTKI yang bersangkutan atau keluarga akan bertanggung jawab untuk mengembalikan semua
biaya dan fee sponsor yang dikeluarkan oleh perusahaan selama CTKI berada di Asrama atau
Balai Latihan Kerja (BLK).
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ………20………..

Mengetahui, Di izinkan oleh :

Kepala Desa / Lurah

(……………………….) (……………………….)
Nama Wali TKW/TKI