PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS .................
Jln. ..................................................................

SURAT TUGAS
No. / /Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………………..
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas …...

Memberi tugas kepada :

Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..

Untuk : Pendataan Keluarga Sehat di Desa ……………..…………

Tanggal ………. s/d ………. Oktober 2018 (sebagaimana
jadwal terlampir)

Demikian, surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab.

Karawang, Oktober 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS
..................................................

…………………………………..
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS .................
Jln. ..................................................................

SURAT TUGAS
No. / /Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………………..
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas …...

Memberi tugas kepada :

Nama : …………………………………..

Untuk : Mendampingi Petugas Puskesmas dalam rangka Pendataan

Keluarga Sehat di Desa ……………..…………
Tanggal ………. s/d ………. Oktober 2018 (sebagaimana
jadwal terlampir)

Demikian, surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan penuh tanggung jawab.

Karawang, Oktober 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS
..................................................

…………………………………..
NIP.
Lampiran Surat Tugas Kepala UPTD. Puskesmas
Nomor : / /Puskesmas
Tanggal : ......................................

JADWAL PELAKSANAAN
PENDATAAN KELUARGA SEHAT

NO TANGGAL TUJUAN/ LOKASI KETERANGAN

1. 01 – 10 – 2018 Desa .................. RT. 01 / RW. 01 10 KK
2. 02 – 10 – 2018 Desa .................. RT. 02 / RW. 01 10 KK
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Karawang, Oktober 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS
..................................................

…………………………………..
NIP.
DAFTAR NAMA KELUARGA YANG DILAKUKAN PENDATAAN KELUARGA SEHAT
DESA ......................... KECAMATAN ..............

NAMA KEPALA
NO TANGGAL TUJUAN/LOKASI
KELUARGA
1. 01 – 10 – 2018 Desa ................ RT. 01 / RW. 01 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. 02 – 10 – 2018 Desa ................ RT. 01 / RW. 01 1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Karawang, Oktober 2018

Pelaksana Pendataan

…………………………………..
NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas

2. Nama Petugas/ Tim : a. ........................................................... (petugas pendataan)
b. ........................................................... (pendamping)

3. Tujuan Perjalanan : Desa ................... Kecamatam .....................................

4. Tanggal Perjalanan : ............ s/d ............. Oktober 2018
5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Pendataan Keluarga Sehat.

6. Hasil Kegiatan, antara lain:

a. Telah dilaksanakan pendataan keluarga sehat di Desa ………….…………
Target/sasaran : ……….. KK
Hasil Kegiatan : ……….. KK

b. Masalah yang ditemui saat pelaksanaan pendataan keluarga antara lain :

1) ………………………………………………………………………….……….
2) …………………………………………………………………………………..

Karawang, Oktober 2018

Pelaksana Pendataan

…………………………………..
NIP.
FOTO – FOTO HASIL KEGIATAN PENDATAAN KELUARGA SEHAT
HARI ……… TANGGAL ……….. OKTOBER 2018