KEPALA DESA ...................

KECAMATAN ............... KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN DANA BANTUAN SOSIAL

Pada hari ini ........ tanggal ....... bulan ...... tahun ..................., telah
dilakukan verifikasi terhadap penerima Bantuan Sosial Program Keluarga
Harapan/Bantuan Pangan Non Tunai ( BPNT )/Sembako ADAPTIF/Yapi
dari Kementerian Sosial Republik Indonesia,yang di salurkan melalui Bank
Himbara/PT.POS Indonesia KCP Cisolok bahwa bantuan a.n :

Nama : ................................................................................
No.Danom : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Desa ................... Kecamatan .............. Kabupaten
Sukabumi.

Tidak dapat disalurkan di karenekan nama tersebut di atas telah

Meninggal Dunia,Pindah Alamat/Tidak di temukan.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ...........................
Pada Tanggal : …..................... 2022

Mengetahui;

Kepala Desa ................ Puskesos

.............................. .............................