Lampiran I Peraturan Menteri Kehutanan

Nomor : P. 30 Menhut-11/2012
Tanggal : 17 Juli 2012

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL KAYU

(Khusus untuk pengangkutan hasil hutan yang berasal dari hutan hak)
Berlaku tanggal 28 April 2013 s/d 29 April 2013

Desa : Koripan
Kecamatan : Bungkal
Kabupaten : Ponorogo
Provinsi : Jawa Timur

ASAL USUL HUTAN TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti Kepemilikan : SPPT Nama Penerima : Putut Stiaji
Nomor : D. 9 002-0271 Alamat Penerima : Rt 01 RW 01 Jln. Menco
Nama Pemilik : Sukarman No. 03 Gang Bangau
Alamat Pemilik : Ds. Koripan, Bungkal, Ponorogo Desa Beran Kec./Kab. Ngawi
Tempat Muat : Desa Koripan Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo.
Jenis Alat Angkut : Truk Nopol : AE 9098 SD

Jumlah Volume/Berat
No. Jenis Hasil Hutan Keterangan
(Batang/Pcs) (M3/kg)
1 2 3 4 5
1 JATI 197 1,8
2 JATI 7 Ikat 0,5
Jumlah 2,3

Catatan : - Kolom 3 diisi khusus untuk soertimen KB/KBS/Kayu olahan rakyat/hasil hutan bukan kayu
- Kolom 4 diisi sesuai dengan satuan ukuran volume atau berat yang digunakan (m3 atau kg)
- Kolom 5 dalam nota angkutan pengangkutan lanjutan,diisi asal usul atau SKAU dan diberi nomor.
- Bukti kepemilikan diisi : SHM/Leter C/HGU/Hak pakai yang diakui BPN.

Koripan, tgl. 28 April 2013

Penerbit

SUPRIANTO

Dalam hal KB dan KBS dikirim ke IUIUILPHHK/IPK/IPT,kolom ini

wajibdiisi oleh GANIS-PHPL /P3KB

8. Nama GANIS-PHPL/P3KB :
9. Nomor Register :
10. Nota anggkutan diterima Tgl. :
11. Nota Anggkutan dimatikan Tgl. :
12. Stempel / Cap : “ TELAH DIMATIKAN “
13. Penerimaan Fisik KB : Tgl.
14.Tanda Tangan :

Lampiran ke 1 : Arsip Penerima

Lampiran ke 2 : Kepala Dinas Kabupaten/Kota
Lampiran ke 3 : Pemilik Hasil Hutan
Lampiran ke 4 : Kepala Dinas Provinsi
Lampiran ke 5 : Kepala Balai
Lampiran ke 6 : Arsip Penerbit

Lampiran I Menteri Kehutanan

 Nomor : P.30 Menhut-II/2012
Tanggal : 17 Juli 2012

DAFTAR KAYU BULAT/ KAYU OLAHAN (DKB-DKO)

Nomor : 470/62/405.30.12/02/2013

Desa : Koripan
Kecamatan : Bungkal
Kabupaten : Ponorogo
Provinsi : Jawa Timur

Jenis Kayu
Nomor Bulat/ Diameter Jumlah
No. Panjang Volume
Barang Jenis Kayu LxT (cm) Kpg/Bdl/Ikat
Olahan
1 1. Kayu baru Jati 3,20 96 15 0,46
Jati 3,20 24 40 0,30
Jati 2,10 24 100 0,50
Jati 500 10 1 0,5
2. Kayu lama Jati 5 77 4 0,15
Jati 5 70 8 0,28
Jati 2,20 18 30 0,11

JUMLAH
2.3

Koripan, Tgl. 28 April 2013

Dibuat oleh
Pemilik Kayu a/n Kepala Desa Koripan
Sekdes

SUKARMAN SUPRIANTO