PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA KORIPAN
JL. JODIPATI NO : 03
KORIPAN

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

NO : 300 / / 405.32.12/10/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
: KIKI PRATAMA DEWA
Nama
: Ponorogo, 11 – 12 - 1993
Tempat/Tangg
: Islam
al lahir
: Laki – laki
Agama
: Pelajar/Mahasiswa
Jenis kelamin
: 3502031112930001
Pekerjaan
: Dukuh Penanggungan RT 02 RW 01 Desa Koripan
Nomor KTP
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Alamat

Orang tersebut diatas adat istiadatnya baik, dan tidak pernah tersangkut urusan perkara Polisi.

: Persyaratan melamar pekerjaan.

Kegunaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu,
semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koripan, 16 Juli 2018

Yang berkepentingan Kepala Desa Koripan

KIKI PRATAMA DEWA IRIANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA KORIPAN
JL. JODIPATI NO : 03
KORIPAN

SURAT KETERANGAN PINDAH

NO : 474 / / 35.02.03.01/2006

1 Nama lengkap : JOKO PRASETYO

2 Jenis kelamin : Laki Laki
3 Tempat tanggal lahir : Ponorogo, 12 Nopember 1982
4 Kewarganegaraan : WNI
5 Agama : Islam
6 Status Perkawinan : Kawin
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Pendidikan : SLTP
9 Alamat asal : Dukuh Batur RT.02 / RW.02 Desa KORIPAN Kec. Bungkal Kab Ponorogo
10 NO KTP : 350203.121182.0002
11 Pindah ke : Dukuh Pandean RT.01 / RW.01
Desa Bekare
Kec Bungkal
Kab Ponorogo
Pada tanggal 24 Januari 2006
12 Alasan pindah : Mengikuti Istri
No.Urut Nama Kelamin Umur Status Pendidikan No. KTP Keterangan
L P
Perkawinan
1
2
3
Catatan;
- Untuk WNI dan WNA ada waktu Surat Ket. Pindah ini diberikan, nama yang bersangkutan,
pada KK dicoret dan KTP dicabut.
- Untuk WNA
- Pindah keluar Kab./ Kodya Ditanda tangani Bupati/Walikota
- Pindah keluar Propinsi ditanda tangani Gubernur

Koripan, 24 Januari 2006

Yang berkepentingan Kepala Desa Koripan

JOKO PRASETYO THOBINI, S. Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA KORIPAN
JL. JODIPATI NO : 03
KORIPAN

SURAT KETERANGAN PINDAH

NO : 474 / / 35.02.03.01/2006

1 Nama lengkap : JOKO PRASETYO

2 Jenis kelamin : Laki Laki
3 Tempat tanggal lahir : Ponorogo, 12 Nopember 1982
4 Kewarganegaraan : WNI
5 Agama : Islam
6 Status Perkawinan : Kawin
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Pendidikan : SLTP
9 Alamat asal : Dukuh Batur RT.02 / RW.02 Desa KORIPAN Kec. Bungkal Kab Ponorogo
10 NO KTP : 350203.121182.0002
11 Pindah ke : Dukuh Pandean RT.01 / RW.01
Desa Bekare
Kec Bungkal
Kab Ponorogo
Pada tanggal 24 Januari 2006
12 Alasan pindah : Mengikuti Istri
No.Urut Nama Kelamin Umur Status Pendidikan No. KTP Keterangan
L P
Perkawinan
1
2
3
Catatan;
- Untuk WNI dan WNA ada waktu Surat Ket. Pindah ini diberikan, nama yang bersangkutan,
pada KK dicoret dan KTP dicabut.
- Untuk WNA
- Pindah keluar Kab./ Kodya Ditanda tangani Bupati/Walikota
- Pindah keluar Propinsi ditanda tangani Gubernur

Koripan, 24 Januari 2006

Yang berkepentingan Kepala Desa Koripan

JOKO PRASETYO THOBINI, S. Pd