PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA KORIPAN
JL. JODIPATI NO : 03
KORIPAN

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 470/ 16 /405.32.12/10/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo,menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
Nama : TITAH PUTRI PERMADANI
Tempat tgl lahir : Ponorogo,27 Desember 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 02 RW 02 Dukuh Tiron Desa Koripan Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo

Yang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo
yang pada saat dikeluarkanya surat ini berstatus belum menikah.

Demikian Surat Ketengan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Koripan, 4 Pebruari 2019

Kepala Desa Koripan

IRIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA KORIPAN
JL. JODIPATI NO : 03
KORIPAN

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : 470/ /405.30.12/02/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo,menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
Nama : Agus Wahono
Tempat tgl lahir : Ponorogo, 20 Maret 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : : RT 01 RW 01 Dsn . Tiron Desa Koripan
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar adik kandung dari :
Nama : Wasini
Tempat tgl lahir : Pononorogo, 04 April 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : : RT 01 RW 01 Dsn . Tiron Desa Koripan
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo
Surat keterangan ini diberikan untuk menjadi wali nikah kakak kandungnya yang tersebut
diatas, di Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo :

Demikian Surat Ketengan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Koripan, 03 Agustus 2009

Kepala Desa Koripan

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA KORIPAN
JL. JODIPATI NO : 03
KORIPAN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470/01/405.30.12/02/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo,menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
Nama : Mujirah
Tempat tgl lahir : Ponorogo, 30 Juni 1955
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Peremuan
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Nomor NIK : 3502037006550009
Nomor KK : 3502030108010272
Alamat : : RT 02 RW 01 Dsn . Banyupanguripan Desa Koripan
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo,dan benar-benar telah kehilangan Sertifikat tanah sawah nomor hak milik 904 atas nama
Mudjirah luas tanah 1.587 M2 yang terletak di Dusun Banyupanguripan Desa Koripan Kecamatan
Bungkal,pada tanggal 28 Desember 2010 di sekitar rumah Desa Koripan Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan mengurus sertifikat yang baru sebagai
penggati sertifikat yang lama di Kantor Pertanahan Kabupaten Ponorogo. :

Demikian Surat Ketengan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Koripan, 03 Januari 2011

a/n Kepala Desa Koripan
Sekdes

SUPRIANTO