PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
Jl. Raya Pangalengan No.01 Kode Pos 40378 Telp. (022) 45335071
Email : pkmpangalengan_bandungkab@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 800/817.K/PKM/VI/2019

Berdasarkan Surat Keterangan dari Desa Tribaktimulya nomor 474.4/454/320415/II/Ds.2019,

Kepala Puskesmas Pangalengan DTP menerangakn bahwa telah lahir seorang anak,
Nama : OKI MAKBUL MUTAKIN
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 02 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Dari orang tua
1. Ayah
Nama : Turjana
Tempat, Tanggal Lahir : 11 September 1950
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp. Ciruntah RT 03 RW 04 Desa Tribaktimulya Kecamatan
Pangalengan Kab. Bandung
2. Ibu
Nama : Uka Sukaesih
Tempat, Tanggal Lahir : 1953
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Ciruntah RT 03 RW 04 Desa Tribaktimulya Kecamatan
Pangalengan Kab. Bandung
Oleh dukun Paraji :
Nama : Ny. Amih Ajih
Alamat : Kp. Ciruntah Desa Tribaktimulya Kec. Pangalengan Kab.
Bandung
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pangalengan
Pada Tanggal : 18 Juni 2019
Kepala Puskesmas Pangalengan DTP

dr. H. Engkun Sopian I., M.H.Kes

NIP. 19690401 200604 1 009