PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMUNDOL
Desa Pasar Simundol Kec. Dolok Sigompulon, Kode Pos : 22756
Email: pkm.simundol@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No : 108 / pusk / IV / 2019

Saya yang bertnada tangan dibawah ini :

Nama : Sinar Ritonga, SKM
Nip : 196410131985012001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simundol
Unit Organisasi : Puskesmas Simundol
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Nurhayati
Tempat / Tgl Lahir : Suhud / 18 Januari 1981
Pendidikan / Jurusan : D III / Kebidanan
Unut Kerja : Puskesmas Simundol
Alamat : Dusun Jawa B Desa Kampng Dalam
Kecamatan Bilah Hulu Kabupaten Labuhan Batu.

1. Sejak diangkat sebagai pegawai tidak tetap mulai tanggal 15 januari 2007 sampai
denga saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai pegawai tidak tetap telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari peryataan ini tidak ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.

Simundol 27 April 2019

Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Sekretaris Daerah Kabupaten Kepala Puskesmas

H.BURHAN HARAHAP, SH SINAR RITONGA, SKM

PEMBINA UTAMA MUDA Nip : 196410131985012001
Nip : 19620629 198503 1 001