PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Desi Sartika

Nip : 19821230 201412 2 003
Jabatan : Pengadministrasian Umum
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Selasa s/d Kamis Tanggal 18/6/2019 s/d 20/6/2019 saya tidak
mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Mengikuti Workshop Pola Pengelola Keuangan BLUD di Hotel Puri Khatulistiwa
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 18 Juni 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

Hj Ratna Wulan.SST.,Mtr.Keb Desi Sartika

NIP. 196601261986092001 19821230 201412 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Desi Sartika

Nip : 19821230 201412 2 003
Jabatan : Pengadministrasian Keuangan BLUD
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Selasa s/d Kamis Tanggal 18/6/2019 s/d 20/6/2019 saya tidak
mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Mengikuti Workshop Pola Pengelola Keuangan BLUD di Hotel Puri Khatulistiwa
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 18 Juni 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

Hj Ratna Wulan.SST.,Mtr.Keb Desi Sartika

NIP. 196601261986092001 19821230 201412 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Neni Suherni. S.Tr.Keb

Nip : 19670101 200604 2 016
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Senin s/d Sabtu Tanggal 24/6/2019 s/d 29/6/2019 saya tidak
mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Mengikuti Pelatihan SDIDTK
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 24 Juni 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

Hj Ratna Wulan.SST.,Mtr.Keb Neni Suherni, S.Tr.Keb

NIP. 196601261986092001 19670101 200604 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Eli Yuliani, Am.Keb
Nip : 19730723 199302 2 001
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ganeas
Menyatakan bahwa pada 10 Hari Tanggal 8/6/2019 s/d 15/6/2019 dan 18/6/2019 s/d
20/6/2016 saya tidak mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Izin Belajar , Praktek RS
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 20 Juni 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

Hj Ratna Wulan.SST.,Mtr.Keb Eli Yuliani, Am.Keb

NIP. 196601261986092001 NIP.19730723 199302 2 001

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nunung Komala,Am.Keb
Nip : 19740915 200604 2 014
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ganeas

Menyatakan Bahwa :
NO HARI TANGGAL KETERANGAN TIDAK PINGGER PRINT
1 Rabu 4-12-2019 Dinas Malam
2 Jumat,Sabtu 6 s/d 7-12-2019 Bebas Dinas Malam, Libur
3 Senis s/d Rabu 9 s/d 11-12-2019 Rapat akreditasi di Hotel Puri Khatulistiwa
4 Jumat 20-12-2019 Rapat
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Desember 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani,SKM Nunung Komala,Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 19740915 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANEAS
 Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rina Kusmayanti. S.Kep.Ners
Nip : 19780727 200701 2 011
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu Tanggal 26 Juni 2019 saya tidak mengisi daftar hadir pada
pagi/sore hari.
Karena:Rapat Penguatan Puskesmas Terhadap Pembeian TTD dan penggunaan aplikasi
pencatatan dan pelaporan untuk TTD Remaja Puteri
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 26 Juni 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

Hj Ratna Wulan.SST.,Mtr.Keb Rina Kusmayanti. S.Kep.Ners

NIP. 196601261986092001 19780727 200701 2 011