PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : H.Toto Suharto,S.Kep.,Ners
Nip : 19680119 198911 001
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu s/d Jumat Tanggal 27 Agustus s/d 28 Agustus 2019 saya tidak
mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program PTM dan Keswa di Grafika Cikole Lembang
Bandung .
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 27 Agustus 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM H.Toto Suharto,S.Kep.,Ners

NIP. 196306031986031026 NIP. 19680119 198911 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rika Utami Budiarti.S.Kep.,Ners
Nip : 19800507 200501 2 017
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu s/d Jumat Tanggal 27 Agustus s/d 28 Agustus 2019 saya tidak
mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program PTM dan Keswa di Grafika Cikole Lembang
Bandung .
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 27 Agustus 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Rika Utami Budiarti.S.Kep.,Ners

NIP. 19630306 198603 1 026 19800507 200501 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Shinta Amelia, A.Md.Keb
Nip : 19750422 200701 2 003
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Senin s/d Rabu Tanggal 29 Agustus 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Mengikuti Pembukaan Pameran Pembangunan Jam 13.00 WIB di Pacuan Kuda Sumedang

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Agustus 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Shinta Amelia. A.Md.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 19750422 200701 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Enok Solihat
Nip : 19640806 198503 2 006
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Selasa Tanggal 16 Juli 2019 saya tidak mengisi daftar hadir pada
pagi/sore hari.
Karena: Rapat di Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 16 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Enok Solihat

NIP. 196803061986031026 NIP. 19640806 198503 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Yeye Sukmara, SKM
Nip : 19730809 199503 2 002
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Selasa Tanggal 28 Agustus s/d 29 Agustus 2019 saya tidak
mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Rapat di Hotel Horison Pangandaran

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 28 Agustus 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Yeye Sukmara, SKM

NIP. 196803061986031026 NIP. 19730809 199503 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Resmiati Wahyuni, Am.Keb
Nip : 19810516 200801 2 005
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Senin s/d Selasa Tanggal 29 s/d 30 Juli 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Rapat Orientasi MPS di Hotel Puri Khatulistiwa Jatinangor

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Resmiati Wahyuni, Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19810516 200801 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Eli Yuliani, Am.Keb
Nip : 19730723 199302 2 001
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Senin s/d Selasa Tanggal 29 s/d 30 Juli 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Rapat Orientasi MPS di Hotel Puri Khatulistiwa Jatinangor

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Eli Yuliani, Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19730723 199302 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Desi Sartika
Nip : 19821230 201412 2 003
Jabatan : Pengadministrasian Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Kamis dan Selasa Tanggal 15 Agustus 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Mengambil Libur Pergantian POSKO Lebaran

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 15 Agustus 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Desi Sartika

NIP. 19630306 198603 1 026 19821230 201412 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nunung Komala, Am.Keb
Nip : 19740915 200604 2 014
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Senin s/d Minggu Tanggal 2 Juli 2019 saya tidak mengisi daftar
hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Pertemuan ANC Terintegrasi di Kampung Ciherang

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 2 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Nunung Komala,Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 19740915 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Neni Suherni, S.Tr.Keb
Nip : 196701102006042016
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Senin s/d Minggu Tanggal 2 Juli 2019 saya tidak mengisi daftar
hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Pertemuan ANC Terintegrasi di Kampung Ciherang

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 2 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Neni Suherni,S.Tr.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 19670110 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Neni Suherni, S.Tr.Keb
Nip : 196701102006042016
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Senin s/d Minggu Tanggal 20 Juli 2019 saya tidak mengisi daftar
hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Diskusi Ilmiah Tehnik Pemasangan IUD Nova Tdi RSUD Sumedang

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 20 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Neni Suherni,S.Tr.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 19670110 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rina Kusmayanti.S.Kep.,Ners
Nip : 19782707 200701 2 011
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu s/d Sabtu Tanggal 25 Juli 2019 saya tidak mengisi daftar
hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Piket PSC di Dinas Kesehatan

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 25 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Rina Kusmayanti.S.Kep.,Ners

NIP. 19630306 198603 1 026 19782707 200701 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Fresty Ramdiniati,Amd.Kep
Nip : 199701292019032004
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu s/d Sabtu Tanggal 22 Juli 24 Juli 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Workshop Keselamatan Pasien di Jatinangor

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 22 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Fresty Ramdiniati, Amd.Kep

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 199701292019032004

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang
45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : H.Herry Ruhiat.,SKM
Nip : 19671129 198903 1 002
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Kamis Tanggal 13 Agustus 2019 saya tidak mengisi daftar hadir pada
pagi/sore hari.
Karena : Pertemuan Diseminasi Program Promkes di Aula Dinas Kesehatan Sumedang

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 13 Agustus 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM H.Herry Ruhiat.,SKM

NIP. 196306031986031026 NIP. 19671129 198903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
 Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang
45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Elly Laviana
Nip : 19630102 199603 2 001
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Kamis Tanggal 16 Agustus 2019 saya tidak mengisi daftar hadir pada
pagi/sore hari.
Karena : Mengambil Libur jatah pergantian Posko Lebaran

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 16 Agustus 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Elly Laviana

NIP. 196306031986031026 NIP. 19630102 199603 2 001