PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Atik Nur Muslimah A.Md.Keb
Nip : 19850905 201704 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan Bahwa :

NO HARI TANGGAL KET TIDAK FINGGER PRINT

1 Kamis 13-02-2020 Libur Bebas Malam
2 Senin 24-02-2020 Libur Bebas Malam

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Pebruari 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Atik Nur Muslimah A.Md.Keb

NIP. 196306031986031026 NIP. 19850905 201704 2 007

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas –
Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Shinta Amelia, A.Md.Keb
Nip : 19800507 200501 2 017
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas
Menyatakan Bahwa :
NO HARI TANGGAL KET TIDAK FINGGER PRINT
1 Sabtu 15-02-2020 Libur sudah dinas Malam
2 Rabu 19-02-2020 Dinas Sore
3 Selasa 25-02-2020 Bebas Malam
4 Rabu 26-02-2020 Libur
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Pebruari 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Shinta Amelia, A.Md.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP.19750422 200701 2 003

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
 Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang
45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Neng Nuri Rima Melati A.Md.Keb
Nip : 19850909 201704 2 011
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan Bahwa :

NO HARI TANGGAL KET TIDAK FINGGER PRINT

1 Sabtu 08-02-2020 Rapat IBI Kabupaten Sumedang
2 Jumat 28-02-2020 Libur Bebas Malam

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Pebruari 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Neng Nuri Rima Melati A.Md.Keb

NIP. 196306031986031026 NIP. 19850909 201704 2 011

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
 Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rika Utami Budiarti S.Kep.Ners
Nip : 19800207 200501 2 017
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan Bahwa :

NO HARI TANGGAL KET TIDAK FINGGER PRINT

1 Rabu 05-02-2020 Rapat
2 Jumat 25 s/d 26-02- Rapat
2020

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Pebruari 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Rika Utami Budiarti S.Kep.Ners

NIP. 196306031986031026 NIP. 19800207 200501 2 017

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Yeye Sukmara, SKM
Nip : 19730809 199503 2 002
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

NO HARI TANGGAL KETERANGAN TIDAK PINGGER PRINT

1 Senin 13-01-2020 Rapat di Dinas Kesehatan
2 Rabu 22-01-2020 Rapat di KPKS
3 Kamis 30-01-2020 Konsultasi SPJ BOK ke Dinas Kesehatan

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 31 Januari 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Yeye Sukmara, SKM

NIP. 196803061986031026 NIP. 19730809 199503 2 002

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor
 Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nunung Komala, Am.Keb

Nip : 19740915 200604 2 014

Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa :

NO HARI TANGGAL KETERANGAN TIDAK PINGGER PRINT

1 Sabtu 01-02-2020 Bebas Malam dan Libur
2 Sabtu 08-02-2020 Rapat IBI
3 Jumat 14-02-2020 Libur Bebas Malam
4 Jumat 28-02-2020 Dinas Malam
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29-02-2020
Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Nunung Komala, Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19810516 200801 2 005

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor
 Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Eli Yuliani, Am.Keb
Nip : 19730723 199302 2 001
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu Tanggal 12(Rabu), 17(Senin), 26 (Rabu) Pebruari 2020 saya
tidak mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Bebas Malam/Libur .

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Pebruari 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Eli Yuliani, Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19730723 199302 2 001

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

 Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Resmiyati Wahyuni A.Md.Keb
Nip : 19810516 200801 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan Bahwa :

NO HARI TANGGAL KET TIDAK FINGGER PRINT

1 Sabtu 08-02-2020 Rapat IBI Kabupaten Sumedang
2 Selasa 18-02-2020 Libur Bebas Malam

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Pebruari 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Resmiyati Wahyuni A.Md.Keb

NIP. 196306031986031026 NIP. 19810516 200801 2 005

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
 Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nurhayanti, Am.Keb

Nip : 19760416 200604 2 015

Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa :

NO HARI TANGGAL KETERANGAN TIDAK PINGGER PRINT

1 Senin 10-02-2020 Bebas Malam dan Libur
2 Sabtu 22-02-2020 Bebas Malam dan Libur
2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29-02-2020
Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Nurhayanti, Am.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 19760416 200604 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
 Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Neni Suherni, S.Tr.Keb
Nip : 196701102006042016
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Senin s/d Minggu Tanggal 2 Juli 2019 saya tidak mengisi daftar
hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Pertemuan ANC Terintegrasi di Kampung Ciherang

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 2 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Neni Suherni,S.Tr.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 19670110 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Neni Suherni, S.Tr.Keb
Nip : 196701102006042016
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Senin s/d Minggu Tanggal 20 Juli 2019 saya tidak mengisi daftar
hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Diskusi Ilmiah Tehnik Pemasangan IUD Nova Tdi RSUD Sumedang

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 20 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Neni Suherni,S.Tr.Keb

NIP. 19630306 198603 1 026 19670110 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
 Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rina Kusmayanti.S.Kep.,Ners
Nip : 19782707 200701 2 011
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu s/d Sabtu Tanggal 25 September 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: PelayaNAN Kesehatan di Kampung Toga

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 25 September 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Rina Kusmayanti.S.Kep.,Ners

NIP. 19630306 198603 1 026 19782707 200701 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
 Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Fresty Ramdiniati,Amd.Kep
Nip : 199701292019032004
Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Rabu s/d Sabtu Tanggal 22 Juli 24 Juli 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena: Workshop Keselamatan Pasien di Jatinangor

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 22 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H. Yayan Karyani, SKM Fresty Ramdiniati, Amd.Kep

NIP. 19630306 198603 1 026 NIP. 199701292019032004

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang
1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : H.Herry Ruhiat.,SKM
Nip : 19671129 198903 1 002
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa :
No Hari Tanggal Ket Tidak Pingger Print

1 Sabtu 01-02-2020 Bebas Piket Malam Puskesmas

2 Senin 10-02-2020 Bebas Piket Malam Puskesmas

3 Selasa 18-02-2020 Bebas Piket Malam Puskesmas

4 Rabu 26-02-2020 Bebas Piket Malam Puskesmas

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 29 Pebruari 2020

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM H.Herry Ruhiat.,SKM

NIP. 196306031986031026 NIP. 19671129 198903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANEAS
Jln. Rd. Umar Wirahadikusuma Km. 2 No.350 Ganeas – Sumedang 45356

SURAT PERNYATAAN

Tidak Mengisi Daftar Hadir

Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: Kepegawaian
Di
Sumedang
 1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Elly Laviana
Nip : 19630102 199603 2 001
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ganeas

Menyatakan bahwa pada hari Sabtu Tanggal 16 November dan 30 November 2019 saya tidak
mengisi daftar hadir pada pagi/sore hari.
Karena : Mengikuti Gebyar HKN

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 30 November 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

H.Yayan Karyani, SKM Elly Laviana

NIP. 196306031986031026 NIP. 19630102 199603 2 001