Arsip

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Kab. Seluma pos. 38887
Email: puskesmaspenago2@Yahoo.com
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. /UPTPKM PII / SKK / /2020
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Nama Suami :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah melahirkan anak ke :
Hari / Tanggal :
Jam :
Diberi Nama :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
TB / LK :
Ditolong Oleh :
Tempat Lahir :
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
Penago II, 2020

Bidan yang memerisa
( )
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENAGO II
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 385 / UPTPKM.PII / SPMT / IV / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP,M M

NIP : 1973060219950310053
PANGKAT / GOLONGAN : Penata Tk 1/ III D
JABATAN : Kepala Puskesmas Penago II
Dengan ini menyatakan sesungguhnya :
NAMA : FEBY YOSITA, S.Kep

JABATAN : Tenaga Peramedis
Surat Keputusan Pengangkatan

Pejabat Yang Mengangkat : Kepala dinas kesehatan kabupaten seluma
Nomor : 440.1 / 169.2 / II / 2020
Tanggal : 03 Februari 2020
Telah nyata melaksanakan tugas sejak 04 Februari 2020
Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan Sesungguhnya,Apabila dikemudian hari isi Surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut
DIKELUARKAN DI: PENAGO.II

PADA TANGGAL : 04 Februari 2020
KEPALA PUSKESMAS PENAGO II
KABUPATEN SELUMA
ARJU RAHMAN,S.Kep,M M
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN

Nomor : / UPTPKM.PII / TU / I / 2020
NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP MM

NIP : 1973060219950310053
NAMA : Felia Ayu Sundari,Amd Kes

JABATAN : Tenaga Kesehatan masyarakat lainnya Puskesmas Penago II
Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.2 / I / 2020
Tanggal : 02 JANUARI 2020
Telah nyata melaksanakan tugas sejak 01 April 2020 s/d 30 Juni 2020

PADA TANGGAL : 03 Januari 2020
KABUPATEN SELUMA
ARJU RAHMAN,S.KEP,M M
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN

Nomor : / UPTPKM.PII / TU / I / 2020

NIP : 1973060219950310053
NAMA : EFRAN PALOPI,S.KM

JABATAN : Tenaga promkes Kesehatan
Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.2 / I / 2020

KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 114 / UPTPKM.PII / SPMT / I / 2020

NIP : 1973060219950310053
NAMA : NOPITA PITRI,A.Md Farm

JABATAN : Tenaga Farmasi Puskesmas Penago II
Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020
Tanggal : 02 Januari 2020
Telah nyata melaksanakan tugas sejak 001 Aril 2020 s/d 30 Juni 2020

KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN


NIP : 1973060219950310053
NAMA : MEMI YULIARTI ,S.Kep

JABATAN : Tenaga Pengelola Pelayanan medis Puskesmas Penago II
Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020

PADA TANGGAL : 01 April 2020
KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN


NIP : 1973060219950310053
NAMA : KRISTIANA RAHAYU ,A.Md.Kep

JABATAN : Tenaga Perawat Puskesmas Penago II
Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020
Telah nyata melaksanakan tugas sejak 01 Aprl 2020 s/d 30 Juni 2020

PADA TANGGAL : 01 April 2020
KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN


NIP : 1973060219950310053
NAMA : DIKE RANIKA , A.Md.Keb

JABATAN : Tenaga Bidan Puskesmas Penago II
Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020
Telah nyata melaksanakan tugas sejak 02 Januari 2020

KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 317 / UPTPKM.PII / SPMT / II / 2020

NIP : 1973060219950310053
NAMA : WIDARYANTI,S.Kep
JABATAN : Tenaga Pramedis Puskesmas Penago II
Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 169.2 / II / 2020
Tanggal : 03 Februari 2020
Telah nyata melaksanakan tugas sejak 03 Februari 2020

PADA TANGGAL : 03 Februar 2020
KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN


NIP : 1973060219950310053

Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020

KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 378 / UPTPKM.PII / SPMT / IV / 2020

NIP : 1973060219950310053

JABATAN : Tenaga Bidan Puskesmas Penago II
Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020
Telah nyata melaksanakan tugas sejak Mei 2020 s/d Juli 2020

PADA TANGGAL : 02 Mei 2020
KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN


NIP : 1973060219950310053
NAMA :
Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020

KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003

NIP : 1973060219950310053

Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020
KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003


NIP : 1973060219950310053

Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020

KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003


NIP : 1973060219950310053

Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020

KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003

NIP : 1973060219950310053

Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020

KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003

NIP : 1973060219950310053

Kabupaten Seluma

Nomor : 440.1 / 0005.6 / I / 2020

KABUPATEN SELUMA
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN BADAN

Nomor : /TU/UPTPKM-PII/SKKB/ /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Penago II Kecamatan Ilir Talo
Kabupaten Seluma, dengan ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah waktu memeriksa
dengan teliti seorang :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Tinggi Badan : Cm C/P :

Berat Badan : Kg ABD :
K. U. : THT :
T. D. : / mmHg EXR :
Gol. Darah :
dan berpendapat bahwa orang tersebut :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Dan Surat Keterangan ini digunakan……………………………………………………...

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Penago II, 2020

Kepala Puskesmas Penago II
ARJU RAHMAN, S Kep,MM

NIP. 197306021995031003
Catatan :
Surat Keterangan ini berlaku hanya
3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
SURAT KETERANGAN SAKIT

No : / PKMPII / SKS / /2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Penago II Kecamatan Ilir Talo Kabupaten
Seluma menerangkan :
Nama :....................................................
Umur : .............. tahun.
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan.
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ...........................................................................................
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar menderita sakit............................... dan perlu
istirahat selama.............hari, dari tanggal .........................................s/d.....................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.untuk dapat dipergunakan sebagai
mana semestinya.
Penago II, ……….……2022

Pemeriksa
dr .NAHDHEIA ZAKI PRASASTI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
SURAT RUJUKAN
No : /UPTPKMPII/SR/ / 2020
Dari Puskesmas : Penago II

Kabupaten : Seluma,
Kepada :
Poliklinik : …………………………………..
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Ts. Yth,
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut Penderita :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
No Kartu :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
Diagnosa :
Therapy :
Atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima kasih.
NB : P- Care belum bisa dilaksanakan Penago II, 2020

Sinyal tidak ada Kepala Puskesmas Penago II
ARJU RAHMAN,S.Kep,M.M
NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS PENAGO II
Alamat:Ds. Penago II Kec. Ilir Talo Kode Pos.38574
SURAT RUJUKAN
No : / PKM.PII / SR / / 2019

Kabupaten : Seluma,
Kepada :
Poliklinik : …………………………………..

Ts. Yth,
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
Diagnosa :
Therapy :
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Penago II, 2019

ARJU RAHMAN,Skep,MM
NIP. 197306021995031003
DINAS KESEHATAN
Penago II , 2020
Nomor : /UPTPKMPII/VAR/ /2020
Perihal : Permintaan VAR
Kepada
YTH, Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seluma
Di -
Pematang Aur.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mohon bantuan Vaksin Anti Rabies (VAR), untuk Pasien :
Nama : ......................................................
Umur : ................ tahun.
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan.
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ..............................................................................
.................................................................................
Tgl. gigitan : .....................................................
Lokasi gigitan : ..................................................................................
.................................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuannya kami ucapkan
Terima lasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
ARJU RAHMAN, S.Kep, MM

NIP: 197306021995031003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

NO : / UPTPKM.PII / SKTH / / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ida Murita,SST
Nip : 197708282007012024
Jabatan : Bikor Puskesmas Penago II
Menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dinyatakan memang benar-banar tidak hamil,yang dibuktikan dar hasil tes kehamilan negatif ( - )
Demikianlah surat keterangan ini saya buat,atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima
kasih
Mengetahui : Penago II, 2020

Kepala Puskesmas Penago II Bikor Pukesmas Penago II
Arju Rahman, S.Kep MM Ida Murita, SST

NIP.197306021995031003 NIP.197708282007012024
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

NO : / UPTPKM.PII / SKH / VIII/ 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ida Murita,SST
Nip : 197708282007012024
Jabatan : Bikor Puskesmas Penago II
Menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar-benar dalam keadaan hamil minggu dan diperkirakan akan melahirkan pada
tanggal..................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui : Penago II, 2020

Plt Pimpinan Puskesmas Penago II Bidan Pukesmas Penago II
Arju Rahman, S.Kep MM Ida Murita, SST

NIP.197306021995031003 NIP.197708282007012024
Nomor : ........../PKMKM/III/2013 Kepada
Hal : Usulan Pencarian Dana Klaim Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Rawat Jalan dan Rujukan Peserta Kabupaten Seluma
Jamkesmas di
Tais
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon kepada Bapak agar dapat mengabulkan usulan pencairan dana
Klaim Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Peserta Jamkesmas Puskesmas Penago.II,Untuk Bulan
Desember 2012 sampai Februari 2013.dengan rinciansebagai berikut :
1. Desember 2012 :89 Pasien = Rp 418000
2. Januari 2013 :102 Pasien = Rp
3. Februari 2013 : 98 Pasien = Rp
Demikianlah Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya agar Bapak dapat
mengabulkannya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Penago.II
Diharman,SKM
NIP.197307281994021003
PUSKESMAS PENAGO II
Alamat Ds Penago II Kec Ilir Talo Kode Pos 38574
Nomor : /PKM-PII/SP / XI /2016

Lampiran :
Perihal : Laporan : Absenbsi pegawai PNS dan PTT Apel Pagi dan Siang
Puskesmas Penago II
Bulan : November 2016
Kepada
Yth. Kepala Badan Satpol PP dan Linmas Seluma
Kabupaten Seluma
di –
T a i s.
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Absenbsi pegawai PNS dan PTT Apel Pagi dan Siang Bulan
November 2016 Puskesmas Penago II Kecamatan Ilir Talo.
Demikianlah Laporan ini Saya buat dengan sebenarnya, Atas perhatiannya Saya ucapkan terima
kasih.
Penago II, 30 November 2016

Diharman,SKM
NIP: 19730728 199402 1003
PUSKESMAS PENAGO II
Alamat Ds Penago II Kec Ilir Talo Kode Pos 38574
Nomor Indek :
Kode Wilayah :
KARTU RAWAT JALAN

Nama : Nama Orang Tua :
Tanggal Lahir : Ayah / KK :
Jenis Kelamin : Ibu :
Alamat : No Kartu :
TGL Pemeriksaan/Diagnosa Pengobatan Ket Paraf

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Desa Penago II Kec. Ilir Talo Kode Pos 38887
Email : puskesmaspenago2@yahoo.com
KARTU RAWAT JALAN

No RM : Pekerjaan :
Nama : Alamat :
TTL : Gol. Darah :
Umur : No BPJS :
NO TGL ANAMNESA DIAGNOSA PENGOBATAN KET PARAF

DINAS KESEHATAN
Email: puskesmpenago2@Yahoo.com
SURAT KETERANGAN IMUNISASI

No : / UPT PKM.PII / SKI / /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas UPT Penago II Kecamatan Ilir Talo
Kabupaten Seluma menerangkan :
Nama :
Umur : TAHUN
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar telah di imunisasi TT (Capeng) di UPT
Puskesmas Penago II. Pada hari ........................ tanggal .................................................... 2020
Demikianlah Surat Keterangan Imunisasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.
PENAGO II, 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS PENAGO II
ARJU RAHMAN, S.Kep M.M

NIP. 19730206 199503 1 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SELUMA
PUSKESMAS PENAGO II
Alamat: Ds. Penago II Kec. Ilir talo Kode Pos.38574
SURAT RUJUKAN
No : /PKM.PII/SR/ /2016

Kabupaten : Seluma,
Kepada Yth :
Poliklinik :

Ts. Yth,
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No Kartu :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
Diagnosa :
Therapy :
Penago II 2016
Diharman, SKM
NIP. 19730728 199402 1 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SELUMA
PUSKESMAS PENAGO II
Alamat: Ds. Penago II Kec. Ilir talo Kode Pos.38574
SURAT RUJUKAN
No : /PKM.PII/SR/ /201

Kabupaten : Seluma,
Kepada Yth :
Poliklinik :

Ts. Yth,
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
Diagnosa :
Therapy :
Penago II, ....................201

Dokter Pemeriksa
dr. Wahyudhy Adriansyah

NRPTT. 07.1.0055173
\

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
SURAT KETERANGAN KESEHATAN BADAN

Nomor : / PKM-PII / SKKB / / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Penago II Kecamatan Ilir Talo
tugas dengan mengingat sumpah waktu memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : …………………….
Umur : ………Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : …………………….............................................
Tinggi Badan :........... cm C/P : ……………

Berat Badan :........... kg ABD : ……………
K. U. :........... THT : ……………
T. D. :........... mmHg EXR : ……………
Gol. Darah :...........
dan berpendapat bahwa orang tersebut :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Dan Surat Keterangan ini digunakan untuk…………………………………..……

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penago II, ....................2020

ARJU RAHMAN,S.Kep M.M

NIP : 197302061995031003
Catatan :
Surat Keterangan ini berlaku hanya
3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II

No : / UPT PKM.PII / SKI / /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Penago II Kecamatan Ilir Talo
Nama :
Umur : TAHUN
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar telah di imunisasi TT (Capeng) di

Puskesmas Penago II. Pada hari ........................ tanggal .................................................... 2020
Demikianlah Surat Keterangan Imunisasi ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,atas perhatiannya Kami ucapkan
terimakasih.
PENAGO II, 2020

Arju Rahman,S.Kep M.M

Nip. 197302061995031003
PUSKESMAS PENAGO II
Alamat: Ds. Penago II Kec. Ilir Talo Kode Pos. 38574

No : /PKM.PII/I/ /201
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Penago II Kecamatan Ilir Talo
Nama :
Umur : TAHUN
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Alamat :
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar telah di imunisasi TT (capeng) di Puskesmas Penago
II. Pada hari ..................... tanggal ....................... 201
Demikianlah Surat Keterangan Imunisasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya,atas perhatiannya Kami ucapkan terimakasih.
Penago II, - -201

dokter Puskesmas Penago II
dr. Wahyudhy Adriansyah

NRPTT. 07.1.0055173

PUSKESMASPENAGO II
Alamat: Ds. Penago II Kec. Ilir Talo Kode Pos.38574
No : /PKM-PII/SP/X/2012
Prihal : Permohonan Bon Alat Puskesmas
Untuk Bidan Desa penago Baru
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rika Delvia, Amd.Keb
NRPTT : 07.4.3300607
Mohon pinjaman alat Puskesmas Penago II untuk keperluan Bidan Desa Penago Baru. Adapun alat yang di
bon sesuai dengan daftar terlampir.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penago Baru, 10 Oktober 2012

Bidan Desa Penago Baru
Rika Delvia, Amd.Keb

NRPTT : 07.4.3300607
No. Nama Alat Jumlah

1. Lemari Kayu 1 Buah
Jumlah 1 Buah

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
Email: pkmpenago2@gmail.com
Nomor
PUSKESMAS PENAGO II
Alamat: Ds. Penago II Kec. Ilir Talo Kode Pos.38574

Nomor : / PKM.PII / TU / III / 2017
NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP

NIP : 1973060219950310053
PANGKAT / GOLONGAN : Penata/ III/c
NAMA : IRA NOPIRIA,Amd.Kep

JABATAN : Petugas PROMOKES Puskesmas Penago II
Kabupaten Seluma

Nomor : 443.0 / 180.4 / I / 2017
Telah nyata melaksanakan tugas sejak 02 JANUARI 2017
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

PADA TANGGAL : 31 MARET 201
KEPALA PUSKESMAS PENAGO
KABUPATEN
ARJU RAHMAN,S.KE
PENATA NIP.197302061995031003
PUSKESMAS PENAGO II

Nomor : / PKM.PII / TU / VII / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Penago II dengan ini menyatakan bahwa ;
Nama : Rika Delvia, Amd.Keb
NIP : 199003302017052003
Pendidikan : D III Kebidanan
Pangkat/Gol : Pengatur II / C
Berdasarkan :
Surat Perintah Tugas : Sekretariat Daerah
Tanggal : 21 Juli 2017
Nomor : 800/904.29/BKPSDM.I/VII/2017
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Penago II Kecamatan Ilir Talo
Kabupaten Seluma, terhitung mulai tanggal 22 Juli 2017.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenanarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Penago II, 26 Juli 2017

Arju Rahman, S.Kep

Nip. 197302061995031003
PUSKESMAS PENAGO II

Nama : Winda Kurnia Sari, Amd.Keb
NIP : 199111102017052002
Berdasarkan :

Arju Rahman, S.Kep

Nip. 197302061995031003
PUSKESMAS PENAGO II

Nama : Liti Jumitasari, Amd.Keb
NIP : 199110182017052002
Berdasarkan :

Arju Rahman, S.Kep

Nip. 197302061995031003
PUSKESMAS PENAGO II

Nama : Yupitasri, Amd.Keb
NIP : 199008142017052002
Berdasarkan :

Arju Rahman, S.Kep

Nip. 197302061995031003
PUSKESMAS PENAGO II

Nama : Siti Khotimah, Amd.Keb
NIP : 199006042017052003
Berdasarkan :

Arju Rahman, S.Kep

Nip. 197302061995031003
PUSKESMAS PENAGO II

Nama : Nike Poplena, Amd.Keb
NIP : 198806272017052005
Berdasarkan :

Arju Rahman, S.Kep

Nip. 197302061995031003
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TM III
PADA NY. F UK 38 MINNGU DI DESA TANAH ABANG
Dikaji Tgl/Jam : 0 2019/11.10 WIB

Tempat : Desa Tanah Abang
IDENTITAS
IBU SUAMI
Nama : Ny. Mesteri ilahi Ekwan
Umur : 17 thn 24 thn
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia Melayu/Indonesia
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : Petani Petani
Alamat : Tanah Abang Tanah Abang
No telp/Hp : -
DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan hamil anank pertama, dan belum pernah keguguran
- Ibu mengatakan minum tablet Fe 1x1 sebelum tidur
- Ibu mengatakan pergerakan bayi aktif dan ibu tidak merasakan sakit
- Ibu mengatakan sudah TT sebanyak 2x, T1 : 25-12-2019, TT2 : 24-01-2019
- Ibu mengatakan sering pusing
- Ibu mengatakan HPHT : 8-6-2018, TP : 15-3-2019
DATA OBJEKTIF
- K/U Baik, Kesadaran cm
- TTV TD: 160/70 mmhg , R : 80 x/m, N : 20 x/m, T : 36,6 ◦ C
- BB sebelum hamil 50 Kg, BB sekarang : 58 Kg, TB : 145 cm, LILA : 23,5cm
- Pemeriksaan Fisik
Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak oedema dikelopak mata, konjungtiva
merah muda, sclera putih
Leher : : tidak ada pembeesaran kelenjar tiroid, kelenjar parotis, kelenjar limfe
Dada : susu simetris, putting susu menonjol,, hyperpigmentasi, colostrum belum ada, tidak
ada dimpling
Abdomen : tidak ada bekas operasi, linea alba, striae, perut ibu bersih
Palpasi : TFU 29 cm, di fundus teraba bulat, tidak merata, tidak melenting ( bokong ),
disamping kanan perut ibu teraba datar panjang ( puka ), sebelah kiri perut ibu teraba bagian kecil
janin, dibawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting ( kepala ), dan masih dapat digoyangkan
( konvergen )
Auskultasi : punctum maximumnya 2 jari bawah pusat sebelah kanan perut ibu, DJJ + ,
frekuensi 131 x/m, iramanya teratur, kekuatannya kuat, kaki dan tangan tidak oedema, tidak ada
varises, kuku ibu tidak pucat, genitalia tidak ada kelainan, anus tidak ada haemoroid, CVA ibu
tidak merasakan sakit, pemeriksaan penunjang HB 8,2 gr %
ANALISA
Ny. M umur 17 th, G1P0A0, UK 38 mgg + 2 hari, janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi
kepala, k/u ibu dan janin baik
PENATALAKSANAAN
- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa hamilnya sehat
- Menganjurkan ibu untuk makan – makanan yang bergizi seperti sayur, lauk dan buah
- Memberitahu ibu tentang bahaya kehamilan seperti pusing yang hebat, pandangan kabur, keluar
darah dari vagina
- Menganjurkan ibu untuk banyak bergerak supaya dalam proses persalinan nanti tidak susah
- Memberitahu ibu kunjungan berikutnya yaitu 2 minggu lagi pada tanggal 17-02-2018 dan datang
kembali bila ada keluhan

PADA NY. L UK 34 MINNGU DI DESA TANAH ABANG
Dikaji Tgl/Jam : 03 feb 2018/11.10 WIB

Tempat : Desa Tanah Abang
IDENTITAS
IBU SUAMI
Nama : Ny. Losi Tn. Beni
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia Jawa/Indonesia
Alamat : Tanh Abang Tanah Abang
No telp/Hp : -
DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya
- Ibu mengatakan umur kehamilan 34 bulan, dan ini merupakan kunjungan pertama kali
- Ibu mengatakan hamil anank kedua, anak pertama umur 6 thn, dan belum pernah keguguran
- Ibu mengatakan minum tablet Fe 1x1 sebanyak 60 tablet
- Ibu mengatakan mual, muntah, pusing, nafsu makan kurang
DATA OBJEKTIF
- TTV TD: 110/80 mmhg , R : 82 x/m, N : 21 x/m, T : 36, ◦ C
- BB sebelum hamil : 48 Kg, BB sekarang 49 Kg, TB : 153 cm, LILA : 24,5cm
- Pemeriksaan Fisik
Leher : : tidak ada pembeesaran kelenjar tiroid, kelenjar parotis, kelenjar, vena jugularis
ada dimpling
Palpasi : TFU ( - ), belum teraba, kaki tangan tidak oedema, tidak ada varises, genitalia tidak
ada kelainan, CVA ibu tidak dilakukan, pemeriksaan penunjang HB 12,8 gr %, tes hamil ( + )
ANALISA
Ny. M umur 35 th, G2P1A0, UK 34 minggu 2 hari
PENATALAKSANAAN
- Memberitahu ibu bahwa mual itu normal karena pengaruh hormon dalam tubuh ibunya
- Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering
- Menganjurkan ibu untuk mengurangi hubungan suami istri karena takut terjadi keguguran
darah dari vagina
- Memberitahu ibu kunjungan berikutnya yaitu 1 bulan lagi pada tanggal 08-03-2018 dan datang
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan
Ratna Dewi, SKM MPH Sumarni, Amd. Keb
Mahasiwa
Supiyem

PADA NY. N UK 38 MINNGU DI PKM PENAGO II
No : 05
Tempat : Puskesmas Penago II
IDENTITAS
IBU SUAMI
Nama : Ny. Ningsih Tn. Bismar
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia Melayu/Indonesia
Alamat : Ds. Penago II Ds. Penago II
No telp/Hp : -
DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya
- Ibu mengatakan umur kehamilan 9 bulan, dan ini merupakan kunjungan ulang
- Ibu mengatakan sudah TT sebanyak 2x, T1 : 13-11-2017, TT2 : 15-12-2018
- Ibu mengatakan sudah minum tablet tambah darah 90 tablet selama hamil
- Ibu mengatakan sakit pinggang dan kaki sedikit bengkak
- Ibu mengatakan pergerakan bayi aktif lebih dari 10x dalam sehari dan tidak sakit
- Ibu mengatakan hamil anak pertama, dan belum pernah keguguran, belum pernah ber KB
DATA OBJEKTIF
- BB sebelum hamil : 46 Kg, BB sekarang : 56 Kg, TB : 152 cm, LILA : 28 cm
- Pemeriksaan Fisik
merah muda, sclera putih, tidak ada polip, tidak ada mukosa bibir, tidak caries
Leher : : tidak ada pembeesaran kelenjar tiroid, kelenjar parotis, kelenjar limfe
ada dimpling, dan colostrum belum keluar
Palpasi : TFU 31 cm, di fundus teraba bulat, tidak merata, lembek, tidak melenting
( bokong ), sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil janin, sebelah kiri perut ibu teraba datar
memanjang ( puki ), dibawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting ( kepala ), dan tidak dapat
digoyangkan lagi ( divergen ), kepala masuk 2/5
Auskultasi : punctum maximumnya 2 jari bawah pusat sebelah kiri perut ibu, DJJ + , frekuensi
129 x/m, iramanya teratur, kekuatannya kuat, TBJ ( 31-11) x 155 = 3100 gram
Genitalia tidak dilakukan
Ekstremitas atas dan bawah tidak oedema, tidak ada varises, kuku ibu tidak pucat
anus tidak ada haemoroid, CVA ibu tidak merasakan sakit
ANALISA
Ny. N umur 22 th, G1P0A0, UK 38 mgg + 3 hari, janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi
kepala, k/u ibu dan janin baik
PENATALAKSANAAN
- JAM 10.10 WIB
- Memberitahu ibu TT3 6 bulan lagi tgl 15-6-2018
- Menganjurkan ibu membersihkan payudara sebelum mandi minimal 2x pakai air
- Memberitahu ibu persiapan persalinan : perawatan melahirkan (perlengkapan ibu dan
perlengkapan bayi), siapkan pendamping, tempat persalinan, mempersiapkan transfortasi jika
darurat
- Memberitahu ibu tanda tanda persalinan yaitu keluar lender bercampur darah, sakit pinggang
menjalar ke perut yang bertambah, keluar air ketuban
- Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan alat kelamin sewaktu mandi dengan pakai sabun
mandi
- Memberitahu ibu untuk memeriksa kehamilan 1 minggu lagi tgl 16-02-2018dan jika tidak ada
tanda tanda persalinan
Mengetahui
Ratna Dewi, SKM MPH Ida Murita, SST
Mahasiwa
Novi Ariani

PADA NY. M UK 5 MINNGU DI PKM PENAGO II
No : 02
Tempat : Puskesmas Penago II
IDENTITAS
IBU SUAMI
Nama : Ny. Rika Tn. Rozi
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia Sunda/Indonesia
Alamat : Ds Penago II Ds Penago II
No telp/Hp : -
DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan sudah terlambat datang bulan sudah 2 bulan
- Ibu mengatakan ingin diperiksa apakah hamil atau tidak
- Ibu mengatakan menstruasi terakhir tanggal 10-12-2017 haid selama 4 hari
- Ibu mengatakan mual, muntah, pusing, nafsu makan kurang
- Ibu mengatakan selama ini pakai Kb pil , tapi 2 bulannya sering lupa makannya
- Ibu mengatakan hamil anak kedua, anak pertama umur 2 th 2 bln, lahir normal BB 3000 gram,
laki laki
- Ibu mengatakan tidak pernah sakit DM, ASMA, JANTUNG, TB, juga dengan keluarganya
- Ibu mengatakan dikeluarganya tidak ada yang merokok, minum alcohol, minum jamu
DATA OBJEKTIF
- BB sebelum hamil : 49 Kg, BB sekarang 48 Kg, TB : 156 cm, LILA : 24,6 cm
- Pemeriksaan Fisik
Leher : : tidak ada pembeesaran kelenjar tiroid, kelenjar parotis, kelenjar, vena jugularis
ada dimpling
Palpasi : TFU belum teraba, kaki tangan tidak oedema, tidak ada varises, genitalia tidak ada
kelainan, pemeriksaan penunjang HB 11,8 gr %, RDT (-)tes hamil ( + )
ANALISA
Ny. F umur 28 th, G2P1A0, UK 5 minggu 5 hari
PENATALAKSANAAN
- JAM 10.50 WIB
- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan HPHT 6-12-2017, TP 13-09-2018
- Memberitahu ibu bahwa mual itu normal karena pengaruh hormon dalam tubuh ibunya
- Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering
- Menganjurkan ibu untuk mengurangi hubungan suami istri karena takut terjadi keguguran
darah dari vagina
- Memberitahu ibu bahwa kunjungan ibu hamil minimal 4x, TM 1= 1x, TM II= 1x, TM III= 2x
- Meberi obat tambah darah dimakan 1 kali sehari sebelum tidur
- Memberitahu ibu kunjungan berikutnya yaitu 1 bulan lagi pada tanggal 05-03-2018 dan datang
- Memberitahu ibu persiapan sibling pada anak pertama,sering di ajak meraba perut ibunya
Mengetahui
Ratna Dewi, SKM MPH Ida Murita,

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NO: /pkmP2/TU/IV/2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :ARJU RAHMAN,S.Kep MM

NIP : 197302061995031003
Jabatan :Kepala puskesmas Penago II
Dikarenakan ada pelatihan Keluarga sehat ( KS ) selama 5 hari dari tgl 01 mei 2019 s/d 05 mei
2019 di Balai pelatihan kesehatan ( BAPELKES ) Bengkulu
dengan ini memberikan pelimpahan tugas kepada :
Nama :Supiyem
NIP :197205202006042008
Jabatan :Staff Puskesmas Penago II
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini saya buat,semoga dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.
Penago II, 30 Apil 2019

Yang menerima pelimpahan tugas Kepala puskesmas Penago II
SUPIYEM,Amd Keb SKM ARJU RAHMAN,S.Kep MM

NIP:197205202006042008 NIP:197302061995031003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
RUJUKAN MATERNAL
Kepada
Yth dr.
Di
Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya pasien:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Diagnosa sementara : ……………………………………………………………………
Pengobatan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No kartu BPJS : ……………………………………………
Atas kerjasama dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Yang Menerima Rujukan Penago II,…………………………….

Bidan Yang Merujuk
……………………….. .....................................................
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
RESUME KINIS
No : /UPTPKMPII/SR/ / 2019

Kabupaten : Seluma,
Kepada :
Poliklinik : …………………………………..

Ts. Yth,
Nama :
Umur : Tahun
No Kartu :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
Diagnosa :
Therapy :
NB : P- Care belum bisa dilaksanakan Penago II, 2019

Sinyal tidak ada Kepala Puskesmas Penago II
ARJU RAHMAN,S.Kep,M.M
NIP: 197306021995031003
BODATA
1. Nama Lengkap :
2. Empa Tanggal Lahr :
3. Alamat Lengkap sesuai Domisili :........................................................

: RT.............RW.................Kec .....................
: Kode Pos ................Kab ................. Prov ...................
4. No HP :
5. Email :
6. Pasword :
Nb: Tolong diisi dengan lengkap biodata diatas sesuai dengan format yang telah disediakan
karena pengiriman STR yang telah selesai akan langsung dikirim ke kantor pos kecamatan
alamat pemohon STR Re Registrasi sesai dengan surat edaran dari KTKL
SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI
TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamt Rumah :
Asal Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
No. Sertifikat Kopetensi :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi bidan.
Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi propesi,saya bersedia mendapatkan sanksi
.................................................................................................
(nama tempat/kota),(tanggal bulan tahun surat pernyataan di buat)
Yang membuat pernyataan
...............................................
(nama lengkap yang membuat pernyataan)

Arsip

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Arsip

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Penago II, 2020

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP,M M

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

NAMA : FEBY YOSITA, S.Kep

Surat Keputusan Pengangkatan

Telah nyata melaksanakan tugas sejak 04 Februari 2020

DIKELUARKAN DI: PENAGO.II

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP MM

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

NAMA : Felia Ayu Sundari,Amd Kes

Surat Keputusan Pengangkatan

DIKELUARKAN DI: PENAGO.II

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP,M M

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

NAMA : EFRAN PALOPI,S.KM

Surat Keputusan Pengangkatan

DIKELUARKAN DI: PENAGO.II

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP,M M

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

NAMA : NOPITA PITRI,A.Md Farm

Surat Keputusan Pengangkatan

DIKELUARKAN DI: PENAGO.II

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP,M M

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

NAMA : MEMI YULIARTI ,S.Kep

Surat Keputusan Pengangkatan

DIKELUARKAN DI: PENAGO.II

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP,M M

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

NAMA : KRISTIANA RAHAYU ,A.Md.Kep

Surat Keputusan Pengangkatan

DIKELUARKAN DI: PENAGO.II

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP,M M

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

NAMA : DIKE RANIKA , A.Md.Keb

Surat Keputusan Pengangkatan

Telah nyata melaksanakan tugas sejak 02 Januari 2020

DIKELUARKAN DI: PENAGO.II

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ARJU RAHMAN,S.KEP,M M

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

Surat Keputusan Pengangkatan

Telah nyata melaksanakan tugas sejak 03 Februari 2020

DIKELUARKAN DI: PENAGO.II

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS