PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOYOSO II
Jl. Raya Pati-Tayu Km 20,  59154  (0295) 4150088

SURAT PERNYATAAN MENTOR

NOMOR : 800 / 1220 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RISTIN SETYANINGSIH, SKM,M. Si
NIP : 19761128 200501 2 009
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tingkat 1 / IIIC
Jabatan : Kasubbag TU UPTD Puskesmas Margoyoso II
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Margoyoso II

Bersedia dan sanggup menjadi mentor dari peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III Angkatan 121 dengan Metode Blended Learning Pemerintah Kabupaten Pati Tahun
2021 yang dilaksanakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Jawa
Tengah dengan peran dan tugas sebagai berikut :
1. Sebagai pembimbing dan pengawas peserta;
2. Memberikan dukungan penuh kepada peserta pelatihan dalam mengimplementasikan Proyek
Perubahan;
3. Memberikan bimbingan kepada peserta dalam mendayagunakan seluruh potensi sumber data
implementasi berlangsung;
4. Memberikan bimbingan kepada peserta dalam mengatasi kendala yang muncul selama proses
implementasi berlangsung;
5. Berperan sebagai inspirator bagi peserta pelatihan.

Kepada peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan 121 dengan
Metode Blended Learning Pemerintah Kabupaten Pati Tahun 2021 atas nama di bawah ini :
Nama : drg. RISA FATONALIA
NIP : 19921014 202012 2 017
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 14 Oktober 1992
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk. 1 / III b
Jabatan : AHLI PERTAMA – DOKTER GIGI
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Margoyoso II

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pati, 21 Juni 2021
Kasubbag TU Puskesmas Margoyoso II

RISTIN SETYANINGSIH, SKM,M. Si

NIP. 19761128 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOYOSO II
Jl. Raya Pati-Tayu Km 20,  59154  (0295) 4150088

SURAT PERNYATAAN BEBAS TUGAS

NOMOR : 090 / 374 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSTAIN, SKM, MH. KeS
NIP : 19660315 198803 1 015
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk. 1 / IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Margoyoso II
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Margoyoso II

Dasar Surat dari Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pati
Nomor 892.1/ 2384/2021 tanggal 19 Juni 2021, memerintahkan kepada :
Nama : drg. RISA FATONALIA
NIP : 19921014 202012 2 017
Tempat, Tanggal Lahir : Demak, 14 Oktober 1992
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk. 1 / III b
Jabatan : AHLI PERTAMA – DOKTER GIGI
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Margoyoso II
Keperluan : Mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan
III Angkatan 121 mulai tanggal 12 Juli sampai dengan 02 Oktober
2021 dengen metode Blended Learning atau Pembelajaran Jarak Jauh
bertempat di Instansi / Rumah Masing – Masing / BPSDMD Provinsi
Jawa Tengah, Jl. Setiabudi 201A Semarang.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pati
Pada Tanggal : 21 Juni 2021
Kepala Puskesmas Margoyoso II

MUSTAIN, SKM, MH. Kes

Penata Tingkat I
NIP. 19660315 198803 1 015