Anda di halaman 1dari 15

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Jakenan


Kabupaten / Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah
Laporan Bulan : Januari 2023

Tanggal Jumlah Resep Sesuai dengan Tidak Sesuai


No. dalam 1 hari Formularium dengan
Formularium
1 02-Januari-23 59 59 0
2 03-Januari-23 44 44 0
3 04-Januari-23 43 43 0
4 05-Januari-23 44 44 0
5 06-Januari-23 41 41 0
6 07-Januari-23 19 19 0
7 09-Januari-23 80 80 0
8 10-Januari-23 48 48 0
9 11-Januari-23 43 43 0
10 12-Januari-23 71 71 0
11 13-Januari-23 45 45 0
12 16-Januari-23 90 90 0
13 17-Januari-23 60 60 0
14 18-Januari-23 72 72 0
15 19-Januari-23 109 109 0
16 20-Januari-23 40 40 0
17 21-Januari-23 22 22 0
18 22-Januari-23 93 93 0
19 24-Januari-23 83 83 0
20 25-Januari-23 57 57 0
21 26-Januari-23 72 72 0
22 27-Januari-23 84 84 0
23 28-Januari-23 92 92 0
24 30-Januari-23 123 123 0
25 31-Januari-23 77 77 0
26 Luar Gedung 1156 1156 0
Tota = 2712 0
l

Persentase kesesuaian resep dengan formularium = 2712 / 2712 x 100% = 100%

Jakenan, ....................................
Mengetahui Yang Mengevaluasi
Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

HASIL TINDAK LANJUT EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM BULAN JANUARI 2023

No. Hasil Evaluasi Kesesuaian Analisa Rencana Tindak Tindak Lanjut Evaluasi
Peresepan Terhadap Lanjut
Formularium
1. Kesesuaian peresepan 100 % Resep sudah sesuai Akan Telah Penulis resep telah
dengan formularium menyampaikan menyampaikan membuat resep
kepada penulis kepada penulis sesuai dengan
resep untuk tetap resep untuk teteap Formularium
menulis resep menulis resep
sesuai Formularium sesuai Formularium

Mengetahui Jakenan, 31 Januari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Jakenan


Kabupaten / Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah
Laporan Bulan : Februari 2023

Tanggal Jumlah Resep Sesuai dengan Tidak Sesuai


No. dalam 1 hari Formularium dengan
Formularium
1 01-Februari-23 43 43 0
2 02-Februari-23 70 70 0
3 03-Februari-23 44 44 0
4 04-Februari-23 23 23 0
5 06-Februari-23 84 84 0
6 07-Februari-23 46 46 0
7 08-Februari-23 61 61 0
8 09-Februari-23 55 55 0
9 10-Februari-23 37 37 0
10 11-Februari-23 25 25 0
11 13-Februari-23 71 71 0
12 14-Februari-23 65 65 0
13 15-Februari-23 38 38 0
14 16-Februari-23 79 79 0
15 17-Februari-23 32 32 0
16 20-Februari-23 81 81 0
17 21-Februari-23 60 60 0
18 22-Februari-23 43 43 0
19 23-Februari-23 86 86 0
20 24-Februari-23 40 40 0
21 25-Februari-23 23 23 0
22 27-Februari-23 47 47 0
23 28-Februari-23 55 55 0
24 Luar Gedung 884 884 0
Tota = 2094 0
l

Persentase kesesuaian resep dengan formularium = 2094 / 2094 x 100% = 100%

Jakenan, ....................................
Mengetahui Yang Mengevaluasi
Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

HASIL TINDAK LANJUT EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM BULAN FEBRUARI 2023

No. Hasil Evaluasi Kesesuaian Analisa Rencana Tindak Tindak Lanjut Evaluasi
Peresepan Terhadap Lanjut
Formularium
1. Kesesuaian peresepan 100 % Resep sudah sesuai Akan Telah Penulis resep telah
dengan formularium menyampaikan menyampaikan membuat resep
kepada penulis kepada penulis sesuai dengan
resep untuk tetap resep untuk teteap Formularium
menulis resep menulis resep
sesuai Formularium sesuai Formularium

Mengetahui Jakenan, 28 Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Jakenan


Kabupaten / Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah
Laporan Bulan : Maret 2023

Tanggal Jumlah Resep Sesuai dengan Tidak Sesuai


No. dalam 1 hari Formularium dengan
Formularium
1 01-Maret-23 58 58 0
2 02-Maret-23 37 37 0
3 03-Maret-23 42 42 0
4 04-Maret-23 24 24 0
5 06-Maret-23 101 101 0
6 07-Maret-23 47 47 0
7 08-Maret-23 50 50 0
8 09-Maret-23 75 75 0
9 10-Maret-23 31 31 0
10 11-Maret-23 20 20 0
11 13-Maret-23 73 73 0
12 14-Maret-23 56 56 0
13 15-Maret-23 45 45 0
14 16-Maret-23 78 78 0
15 17-Maret-23 51 51 0
16 18-Maret-23 21 21 0
17 20-Maret-23 73 73 0
18 21-Maret-23 68 68 0
19 24-Maret-23 46 46 0
20 25-Maret-23 14 14 0
21 27-Maret-23 75 75 0
22 28-Maret-23 44 44 0
23 29-Maret-23 36 36 0
24 30-Maret-23 115 115 0
25 31-Maret-23 37 37 0
26 Luar Gedung 925 925 0
Tota = 2242 0
l

Persentase kesesuaian resep dengan formularium = 2242 / 2242 x 100% = 100%

Jakenan, ....................................
Mengetahui Yang Mengevaluasi
Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

HASIL TINDAK LANJUT EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM BULAN MARET 2023

No. Hasil Evaluasi Kesesuaian Analisa Rencana Tindak Tindak Lanjut Evaluasi
Peresepan Terhadap Lanjut
Formularium
1. Kesesuaian peresepan 100 % Resep sudah sesuai Akan Telah Penulis resep telah
dengan formularium menyampaikan menyampaikan membuat resep
kepada penulis kepada penulis sesuai dengan
resep untuk tetap resep untuk teteap Formularium
menulis resep menulis resep
sesuai Formularium sesuai Formularium

Mengetahui Jakenan, 31 Maret 2023


Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Jakenan


Kabupaten / Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah
Laporan Bulan : April 2023

Tanggal Jumlah Resep Sesuai dengan Tidak Sesuai


No. dalam 1 hari Formularium dengan
Formularium
1 01-April-23 36 36 0
2 03-April-23 69 69 0
3 04-April-23 35 35 0
4 05-April-23 58 58 0
5 06-April-23 60 60 0
6 08-April-23 32 32 0
7 10-April-23 70 70 0
8 11-April-23 78 78 0
9 12-April-23 58 58 0
10 13-April-23 49 49 0
11 14-April-23 63 63 0
12 15-April-23 27 27 0
13 17-April-23 79 79 0
14 18-April-23 63 63 0
15 19-April-23 30 30 0
16 20-April-23 27 27 0
17 21-April-23 13 13 0
18 24-April-23 9 9 0
19 25-April-23 21 21 0
20 26-April-23 73 73 0
21 27-April-23 88 88 0
22 28-April-23 41 41 0
23 29-April-23 37 37 0
24 Luar Gedung 760 760 0
Tota = 1879 0
l

Persentase kesesuaian resep dengan formularium = 1879/1879 x 100% = 100%

Jakenan, ....................................
Mengetahui Yang Mengevaluasi
Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

HASIL TINDAK LANJUT EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM BULAN APRIL 2023

No. Hasil Evaluasi Kesesuaian Analisa Rencana Tindak Tindak Lanjut Evaluasi
Peresepan Terhadap Lanjut
Formularium
1. Kesesuaian peresepan 100 % Resep sudah sesuai Akan Telah Penulis resep telah
dengan formularium menyampaikan menyampaikan membuat resep
kepada penulis kepada penulis sesuai dengan
resep untuk tetap resep untuk teteap Formularium
menulis resep menulis resep
sesuai Formularium sesuai Formularium

Mengetahui Jakenan, 30 April 2023


Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Jakenan


Kabupaten / Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah
Laporan Bulan : Mei 2023

Tanggal Jumlah Resep Sesuai dengan Tidak Sesuai


No. dalam 1 hari Formularium dengan
Formularium
1 02-Mei-23 111 111 0
2 03-Mei-23 64 64 0
3 04-Mei-23 78 78 0
4 05-Mei-23 47 47 0
5 06-Mei-23 30 30 0
6 08-Mei-23 79 79 0
7 09-Mei-23 56 56 0
8 10-Mei-23 72 72 0
9 11-Mei-23 65 65 0
10 12-Mei-23 60 60 0
11 13-Mei-23 22 22 0
12 15-Mei-23 76 76 0
13 16-Mei-23 38 38 0
14 17-Mei-23 44 44 0
15 19-Mei-23 50 50 0
16 20-Mei-23 33 33 0
17 22-Mei-23 77 77 0
18 23-Mei-23 65 65 0
19 24-Mei-23 63 63 0
20 25-Mei-23 139 139 0
21 26-Mei-23 45 45 0
22 27-Mei-23 23 23 0
23 29-Mei-23 75 75 0
24 30-Mei-23 55 55 0
25 31-Mei-23 41 41 0
26 Luar Gedung 810 810 0
Tota = 2318 0
l

Persentase kesesuaian resep dengan formularium = 2318/2318 x 100% = 100%

Jakenan, ....................................
Mengetahui Yang Mengevaluasi
Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

HASIL TINDAK LANJUT EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM BULAN MEI 2023

No. Hasil Evaluasi Kesesuaian Analisa Rencana Tindak Tindak Lanjut Evaluasi
Peresepan Terhadap Lanjut
Formularium
1. Kesesuaian peresepan 100 % Resep sudah sesuai Akan Telah Penulis resep telah
dengan formularium menyampaikan menyampaikan membuat resep
kepada penulis kepada penulis sesuai dengan
resep untuk tetap resep untuk teteap Formularium
menulis resep menulis resep
sesuai Formularium sesuai Formularium

Mengetahui Jakenan, 31 Mei 2023


Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Jakenan


Kabupaten / Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah
Laporan Bulan : Juni 2023

Tanggal Jumlah Resep Sesuai dengan Tidak Sesuai


No. dalam 1 hari Formularium dengan
Formularium
1 02-Juni-23 28 28 0
2 03-Juni-23 24 24 0
3 05-Juni-23 45 45 0
4 06-Juni-23 68 68 0
5 07-Juni-23 64 64 0
6 08-Juni-23 88 88 0
7 09-Juni-23 44 44 0
8 10-Juni-23 22 22 0
9 12-Juni-23 98 98 0
10 13-Juni-23 68 68 0
11 14-Juni-23 51 51 0
12 15-Juni-23 113 113 0
13 16-Juni-23 33 33 0
14 17-Juni-23 22 22 0
15 19-Juni-23 81 81 0
16 20-Juni-23 63 63 0
17 21-Juni-23 46 46 0
18 22-Juni-23 87 87 0
19 23-Juni-23 30 30 0
20 24-Juni-23 19 19 0
21 26-Juni-23 139 139 0
22 27-Juni-23 45 45 0
23 28-Juni-23 23 23 0
24 30-Juni-23 35 35 0
25 Luar Gedung 797 797 0
Tota = 2150 0
l

Persentase kesesuaian resep dengan formularium = 2150/2150 x 100% = 100%

Jakenan, ....................................
Mengetahui Yang Mengevaluasi
Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAKENAN
Jl. Jakenan – Jaken Km. 1 Kode Pos 59182
No.Telp. (0295) 4749004 email :pkmjakenan@gmail.com
Puskesmas Jakenan @puskesmas_jakenan

HASIL TINDAK LANJUT EVALUASI KESESUAIAN RESEP DENGAN FORMULARIUM BULAN JUNI 2023

No. Hasil Evaluasi Kesesuaian Analisa Rencana Tindak Tindak Lanjut Evaluasi
Peresepan Terhadap Lanjut
Formularium
1. Kesesuaian peresepan 100 % Resep sudah sesuai Akan Telah Penulis resep telah
dengan formularium menyampaikan menyampaikan membuat resep
kepada penulis kepada penulis sesuai dengan
resep untuk tetap resep untuk teteap Formularium
menulis resep menulis resep
sesuai Formularium sesuai Formularium

Mengetahui Jakenan, 30 Juni 2023


Kepala UPTD Puskesmas Jakenan Penanggung Jawab Farmasi

Murtiningsih Rahayu, S.Tr.Keb apt. Isna Lailiatul Fitriyati, S. Farm


NIP. 19690823 198903 2 006 NIP. 19970213 202012 2 014

Anda mungkin juga menyukai