Surat Tugas Perkesmas

PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU
Jl. Datuk Dibanta No. 71, Jatibaru Kota Bima, 84119
e-mail : pkmjatibarukotabima@gmail.com
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 090 / / PKM-06 / VII/ 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N ama : Wahyudin, S,Kep, MPH
NIP : 19820330 200604 1 010
Pangkat/Golongan : IIIc
Ruang :-
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Nurwahyuni. S.Kep.Ners
NIP : 19800606 201001 2 013
Pangkat/Golongan : III d
Ruang :-
Jabatan : Perawat Muda
2. Nama : Isyak Syamsurizal, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Ruang :-
Jabatan : Perawat
Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru Nomor

870/104/PKM-06/V/2019 Terhitung tanggal 15,16,17,18 dan 19 Juli 2019 telah nyata
menjalankan tugas dalam kegiatan Monitoring dan Evaluasi pada pasien dengan Resiko Tinggi
program Perkesmas di kelurahan Jatiwangi, Jatibaru Barat, Jatibaru Timur.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang berakibat
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Kota Bima, 15 Juli 2019

Kepala UPT. Puskesmas Jatibaru
Wahyudin, S.Kep, MPH

NIP : 19820330 200604 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU

NOMOR: 090 / / PKM-06 / VII/ 2019

NIP : 19820330 200604 1 010
Ruang :-
NIP : 19800606 201001 2 013
Ruang :-
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Ruang :-
Jabatan : Perawat
Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru Nomor

870/104/PKM-06/V/2019 Terhitung tanggal 22, 23, 24, 25 dan 26 Juli 2019 telah nyata
program Perkesmas di kelurahan Jatibaru Timur, Ule.
Kota Bima, 22 Juli 2019


NIP : 19820330 200604 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU

NOMOR: / / PKM. 06 / VII/ 2019

NIP : 19820330 200604 1 010
Ruang :-
NIP : 19800606 201001 2 013
Ruang :-
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Ruang :-
Jabatan : Perawat
Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor

870/104 / PKM. 06/ V/ 2019 Terhitung tanggal 23 sampai tanggal 24 Juli 2019 telah nyata
program Perkesmas di kelurahan Melayu
Kota Bima,

NIP : 19820330 200604 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU

NOMOR: / / PKM. 06 / VII/ 2019

NIP : 19820330 200604 1 010
Ruang :-
NIP : 19800606 201001 2 013
Ruang :-
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Ruang :-
Jabatan : Perawat
Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor

870/104 / PKM. 06/ V/ 2019 Terhitung tanggal 25 sampai tanggal 26 Juli 2019 telah nyata
program Perkesmas di kelurahan Ule
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Kota Bima,

NIP : 19820330 200604 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU

NOMOR: / / PKM. / IV/ 2019

NIP : 19820330 200604 1 010
Ruang :-
NIP : 19800606 201001 2 013
Ruang :-
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Ruang :-
Jabatan : Perawat
Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor / /

PKM. / / 2019 Terhitung tanggal 11 sampai tanggal 12 April 2019 telah nyata menjalankan
tugas dalam kegiatan Pendataan pasien dengan Resiko Tinggi di kelurahan Jatiwangi.
Kota Bima,

NIP : 19820330 200604 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU

NOMOR: 090 / 127 / PKM. 06 / VI/ 2019

NIP : 19820330 200604 1 010
Ruang :-
NIP : 19800606 201001 2 013
Ruang :-
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Ruang :-
Jabatan : Perawat
Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor /

/ PKM. / / 2019 Terhitung tanggal 13 dan tanggal 15 April 2019 telah nyata menjalankan
tugas dalam kegiatan Pendataan pasien dengan Resiko Tinggi di kelurahan Melayu.
Kota Bima,

NIP : 19820330 200604 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU

NOMOR: 090 / 128 / PKM. 06 / VI/ 2019
NIP : 19820330 200604 1 010
Ruang :-
NIP : 19800606 201001 2 013
Ruang :-
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Ruang :-
Jabatan : Perawat
Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor /

/ PKM. / / 2019 Terhitung tanggal 16 sampai tanggal 17 April 2019 telah nyata menjalankan
tugas dalam kegiatan Pendataan pasien dengan Resiko Tinggi di kelurahan Ule
Kota Bima,

NIP : 19820330 200604 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU

NOMOR: 090 / / PKM. 06 / VI/ 2019

NIP : 19820330 200604 1 010
Ruang :-
NIP : 19800606 201001 2 013
Ruang :-
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Ruang :-
Jabatan : Perawat
Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor / /

PKM. / / 2019 Terhitung tanggal 18 sampai tanggal 19 April 2019 telah nyata menjalankan tugas
dalam kegiatan Pendataan pasien dengan Resiko Tinggi di kelurahan Jatibaru Barat
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Kota Bima,

NIP : 19820330 200604 1 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU

NOMOR: 090 / 123. A / PKM. 06 / VI/ 2019

NIP : 19820330 200604 1 010
Ruang :-
NIP : 19800606 201001 2 013
Ruang :-
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Ruang :-
Jabatan : Perawat
Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Jatibaru Nomor: / /

PKM. / / 2019 Terhitung tanggal 22 sampai tanggal 23 April 2019 telah nyata menjalankan
tugas dalam kegiatan Pendataan pasien dengan Resiko Tinggi di kelurahan Jatibaru Timur
Kota Bima,

NIP : 19820330 200604 1 010
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor : / /PKM- /VII/2019

2. Nama Petugas/ TIM : 1. Nurwahyuni. S.Kep.Ners
2. Isyak Syamsurizal, Amd.Kep
3. Tujuan Perjalanan : Monitoring dan Evaluasi pasien dengan Resiko Tinggi
4. Tanggal Perjalanan :
5. Pejabat Yang ditemui :
6. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses Pelaksanaan :
c. Permasalahan yang dihadapi :
d. Kesimpulan/ Saran perbaikan :
Mengetahui Kota Bima, 2019

Pelapor,
1.

Surat Tugas Perkesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas Perkesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BIMA

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru Nomor

Kota Bima, 15 Juli 2019

Wahyudin, S.Kep, MPH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru Nomor

Kota Bima, 22 Juli 2019

Wahyudin, S.Kep, MPH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor

Wahyudin, S.Kep, MPH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor

Wahyudin, S.Kep, MPH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor / /

Wahyudin, S.Kep, MPH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor /

Wahyudin, S.Kep, MPH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor /

Wahyudin, S.Kep, MPH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT,Puskesmas Jatibaru .Nomor / /

Wahyudin, S.Kep, MPH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Jatibaru Nomor: / /

Wahyudin, S.Kep, MPH

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor : / /PKM- /VII/2019

c. Permasalahan yang dihadapi :

d. Kesimpulan/ Saran perbaikan :

Mengetahui Kota Bima, 2019

Anda mungkin juga menyukai