PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIBARU
Jln.Datuk Dibanta No. 71 Kelurahan Jatibaru
Email : pkmjatibarukotabima@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870 / / PKM - 06 /VIII/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT. Puskesmas Jatibaru menerangkan

berdasarkan surat dari direktur Akbid Harapan Bunda Bima Nomor :

268/AHB/D/BAAK/XI/2018 , tanggal 19 Desember 2019 tentang izin Pengambilan Data,

dengan ini disampaikan bahwa yang tersebut dibawah ini:

Nama : Usfah Kurnia Timor

Institusi Pendidikan : D- III Kebidanan
NIM : 062401S16046
Judul Penelitian : Akseptor KB Suntik 3 Bulan Dengan Gangguan Menstruasi

Telah melakukan pengambilan data di Wilayah Kerja UPT. Puskesmas Jatibaru Kota Bima

Nusa Tenggara Barat pada tanggal 20 Desember 2018 – 05 Januari 2019. Selama

melaksanakan pengambilan data Mahasiswi menggunakan sarana dan prasarana yang ada

dengan tetap menjaga etik dan kode etik profesi serta mematuhi tata tertib yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Bima, 8 Agustus 2019

Kepala Upt. Puskesmas Jatibaru,

Wahyudin, S.Kep., MPH

NIP : 19820330 200604 1 010

Tembusan :
1. Direktur Akbid Harapan Bunda di Bima
2. Yang bersangkutan
3. Arsip