PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Kasembon
Telp. (0354) 326264 Email :pkmkasembonmlg@gmail.com
Blog : puskesmaskasembon.blogspot.co.id

SURAT LAPORAN KEMATIAN

Nomor :______________________

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Kasembon Kabupaten Malang
menerangkan bahwa:

Nama : Gatot Pusworo

Tempat Tanggal Lahir / Umur : Kediri, 11 09 1963/ 54th

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Agama : Islam

Alamat : dsn. Bonjagung, Desa Pait, Kec. Kasembon, Kab. Malang

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

Hari/Tanggal : 15 Juli 2017

Pukul : 13.30 WIB

Tempat : RSUI Madinah Kasembon

Dimakankan di . : Pemakaman Umum Desa Pait

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kasembon, 15 Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS
KASEMBON

dr. Yudiono Setiawan