PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELURGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN
Jl. Kesehatan NO.139 Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kode Pos : 94563

Kepada
Yth. Kepala Kantor PT. ASKES/BPJS
Kesehatan Kabupaten Buol
Di –
Buol

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mohammad Haris

Jabatan : dokter umum UPTD. Puskesmas Boilan
NIP :-

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sutiani
Tempat tanggal lahir : Lakea, 08 Mei 1967
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kokobuka

Adalah benar nama tesebut diatas terdaftar sebagai pasien yang belum memiliki Kartu BPJS
Kesehatan di UPTD. Puskesmas Boilan dan telah mendapatkan pelayanan kesehatan berupa Rawat
Jalan. Mohon untuk dibuatkan Kartu BPJS Kesehatan guna untuk memperlancar proses
pengklaiman.
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas kerjasamanya di ucapkan banyak terima kasih.

Boilan, 05 November 2018

Mengetahui
PETUGAS KESEHATAN

dr. Mohammad Haris

-
NIP. 19710305 199303 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN

Kepada
Yth. Kepala Kantor PT. ASKES/BPJS
Kesehatan Kabupaten Buol
Di –
Buol

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Muhammad Haris

Jabatan : Dokter Puskesmas Boilan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suniah
Tempat tanggal lahir : 16 – November - 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Air Terang

Adalah benar nama tesebut diatas terdaftar sebagai pasien yang belum memiliki Kartu BPJS
Kesehatan di UPTD Puskesmas Boilan dan telah mendapatkan pelayanan kesehatan rutin dengan
diagnose TB paru. Mohon untuk dibuatkan Kartu BPJS Kesehatan guna untuk memperlancar proses
pengklaiman.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas kerjasamanya di ucapkan banyak terima kasih.

Boilan, 10 Oktober 2018

Mengetahui
PETUGAS KESEHATAN

dr.MUHAMMAD HARIS
NIP. - 008

-
NIP. 19710305 199303 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOILAN KECAMATAN TILOAN

Kepada
Yth. Kepala Kantor PT. ASKES/BPJS
Kesehatan Kabupaten Buol
Di –
Buol

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asriani. A Nasir, AMd.Keb

Jabatan : Bidan Puskesmas Boilan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Susilowati
Tempat tanggal lahir : Boul 22 – 03 - 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Air Terang

Adalah benar nama tesebut diatas terdaftar sebagai pasien yang belum memiliki Kartu BPJS
Kesehatan di UPTD Puskesmas Boilan dan telah mendapatkan pelayanan kesehatan berupa
pemeriksaan kehamilan sekaligus untuk rujukan USG. Mohon untuk dibuatkan Kartu BPJS
Kesehatan guna untuk memperlancar proses pengklaiman.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas kerjasamanya di ucapkan banyak terima kasih.

Boilan, 30 Januari 2019

Mengetahui
PETUGAS KESEHATAN

ASRIANI A. NASIR, A. Md. Keb

NIP. - 008

-
NIP. 19710305 199303 1008