PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MINAS
Jl.Kesehatan No. 01 Kel.Minas Jaya Kec.Minas
E-mail : pkm_minas@yahoo.com

Nomor :445/II/PKM.MNS/2019/223
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman Barang

Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Siak
Di –
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pelayanan Imunisasi dasar dan lanjutan bagi bayi dan
balita di wilayah Puskesmas minas. Dengan ini kami melaporkan bahwa Cold Chain yang kami miliki
mengalami kerusakan untuk kedua kalinya dan tidak dapat beroperasi sebagaimana mestinya sehingga
dapat menyebabkan kerusakan pada vaksin. Cold Chain diketahui telah rusak sejak hari senin tanggal
18 Febuari 2019 pada pukul 08.00 wib
Sehubungan dengan keadaan tersebut, kami Puskesmas Minas ingin meminjam Cold Chain
milik Puskesmas Siak kab. Siak 1 buah Cold Chain guna penyimpanan vaksin imunisasi hingga kami
mendapatkan Cold Chain pengganti yang baru.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas segala perhatain dan kerjasama
Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Minas, 20 Febuari 2019

Kepala Puskesmas Minas Pengelola Program Imunisasi

Dr. Hj. Hidayati Jasri Sandlya Waskitha Tarigan Amd.Keb

Nip. 197403282006042007 Nip. 198612252017042005
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MINAS
Jl.Kesehatan No. 01 Kel.Minas Jaya Kec.Minas
E-mail : pkm_minas@yahoo.com

BERITA ACARA KERUSAKAN COLD CHAIN

Nomor :445/II /PKM.Mns/2019/222

Pada Hari ini, Rabu Tanggal Dua puluh febuari tahun dua ribu Sembilan belas, Saya Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Sandlya Waskitha Tarigan Amd.Keb
NIP : 198612252017042005
Pangkat/Gol : Pengatur /II.c
Jabatan : Pengelola Program Imunisasi

Dengan ini melaporkan bahwa Cold Chain telah rusak untuk kedua kalinya dan diketahui rusak Pada
hari senin tanggal delapan belas febuari tahun dua ribu Sembilan belas dengan melihat kondisi Cold
Chain yang tidak Dingin yang dapat menyebabkan kerusakan pada vaksin imunisasi.

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Mengetahui, Minas, 20 Febuari 2019

Kepala Puskesmas Minas Pengelola Program Imunisasi

Dr. Hj. Hidayati Jasri Sandlya Waskitha Tarigan Amd.Keb

Nip. 197403282006042007 Nip. 198612252017042005