PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA RAPAK
Jl.Klamono RT.44 No..16 Telp.(0542) 733544 Balikpapan 76125
Email : puskesmas_mrapak@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No.445.20/ /PKM-MR/III/2018

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ns. Fahmy Rosady,S.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Rapak
Alamat : Jl.Klamono RT.44 No.16

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Nama : Gunawan
Jabatan : Pembina Pabrik Mie Telur Cap Ikan
Alamat : Jl.Inpres III RT.20

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang paket APD sektor UMKM dari PIHAK PERTAMA berupa
daftar terlampir :
No Jenis Barang Jumlah
1 Tas 1 (Satu)
2 Sepatu Boots 1 (Satu)
3 Kotak Masker 2 (Dua)
4 Celemek 2 (Dua)
5 Sarung Tangan 2 (Dua)
6 Topi Koki 2 (Dua)

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menerima : Yang Menyerahakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(………………………………………..) (Ns.Fahmy Rosady,S.Kep)

NiP.196701211988011003