CECKLIST PELAYANAN RAMAH ANAK DI PUSKESMAS

Puskesmas :
Kota / Kabupaten :

No Komponen Ya Tidak
1 Sumber Daya Manusia
a Cakupan tenaga kesehatan dilatih Konvensi Hak Anak (KHA)
minimal 2 orang X

2 Sarana, Prasarana dan Lingkungan

a Tersedia media dan materi KIE terkait kesehatan anak X

b Tersedia ruang pelayanan dan konseling bagi anak X
c Tersedia ruang tunggu / bermain bagi anak yang berjarak aman
dari ruang tunggu pasien X

d Tersedia fasilitas khusus menyusui dan atau memerah ASI X

e Terdapat tanda peringatan dilarang merolok sebagai Kawasan
Tanpa Rokok X

f Tersedia sanitasi lingkungan Puskesmas yag sesuai standar

X

g Tersedia sarana dan prasarana bagi penyandang disabilitas

X

3 Pelayanan

a Cakupan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal

minimal 4 kali ( K4: 80%) X

b Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan 85% X

c Cakupan kunjungan neonatal pertama 90% X
d Melaksanakan pelayanan neonatal esensial X
e Cakupan Inisiasi Menyusus Dini 50% X
f Cakupan bayi kurang dari 6 bulan yang mendapat ASI ekslusif
50% X

g Cakupan perawatan gizi buruk 100% X

h Cakupan imunisasi dasar lengkap 95% X
i Balita dan anak prasekolah mendapatkan pelayanan Stimulasi,
Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2 Kali
X
pertahun

j Tersedia tenaga terlatih SDIDTK X

k Mempunyai laporan penyelenggaraan Manajemen Terpadu Balita
Sakit ( MTBS) X

l Tersedia pelayanan konseling kesehtan pada remaja X

m Cakupan remaja yang terlayani > 100% X
n Adanya laporan penyelenggaraan tata laksana kasus kekerasan
terhadap anak (KTA) X

o Adanya data pelayanan kesehatan anak di Lembaga

Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA, dulu : lapas panti) dan X
Lembaga Pembinaan khusus Anak ( LPKA, dulu : lapas anak)

p Tersedia materi KIE tentang efek samping bahaya narkoba X

4 Pengelolaan
a Tersedia data anak yang memperoleh pelayanan kesehatan anak
terpilah menurut jenis kelamin dan kelompok umur X

b Pusat Informasi tentang hak-hak atas kesehatan X

5 Partisipasi anak
a Adanya mekanisme untuk menampung suara anak X

6 Pemberdayaan Masyarakat

a SK Tim Pembina UKS dan Tim Pelaksana UKS di Kecamatan X

b Cakupan D/S ( Balita ditimbang/Seluruh Balita) 80% X

c Cakupan N/D ( Balita Naik / Balita ditimbang ) X

Mengetahui

USKESMAS

Keterangan

R. MTBS

DI PUSKESMAS KELURAHAN

DI PUSKESMAS KELURAHAN
 DI KANTOR KECAMATAN

, ..

..