ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI :

K/I/KB/15

TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI :

KARTU PESERTA KB TGL/BLN/THN DICABUT/DILEPAS

(KHUSUS IMPLAN/IUD)
:

TANGGAL KUNJUNGAN ULANG KETERANGAN PARAF

KODE KELUARGA INDONESIA :

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Kelurahan/Desa Nomor Urut Keluarga
Kota

NAMA PESERTA KB :

TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI : ∕ TAHUN

ALAMAT :

PENGGUNAAN ASURANSI : BPJS Kesehatan Lainnya Tidak

NAMA FASKES KB/JARINGAN/ :

JEJARING

KODE FASKES KB/JARINGAN/ :

JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/
Kota
No Register Faskes KB No Jaringan/
Jejaring Faskes KB

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( )
NIP.

Halaman Depan Halaman Belakang