PUSKESMAS SEI JANG No.

RM : ……………………
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari Kunjungan Ke : ……………………
Telepon (0771) 26329 Email : seijangup@gmail.com Tanggal : ……………………
Petugas : ……………………

FORMULIR PASIEN PKPR

Nama : TTL :
Nama Orang Tua : / Agama :
No. BPJS : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : L / P Pendidikan :
Alamat Lengkap : Gol.Darah :
No. Hp :
Status Pernikahan :

1. Identitas Remaja

Tempat Tinggal 1. Dengan Orang Tua 2. Asrama 3. Kontrak 4. Lain2 ………….

Pend. Ayah/Ibu / Pekerjaan Ayah/Ibu /

Status Perkawinan Orang Tua 1.Menikah 2. Cerai 3. Berpisah Tanpa Cerai 4. Lain-lain

2. Penanganan Keluhan Utama

Keluhan Utama : Anamnesis sesuai Algoritma yang Relevan:

Pemeriksaan Fisik Umum : BB(Kg) : LILA / LP :

TB(cm) : TD :
IMT : F.Nadi :
IMT/U : F.Pernapasan :
TB/U : Suhu :
Pemeriksan Fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan :

Pemeriksaan Laboratorium ( Sesuai Algoritma yang relevan)

Darah :
Urine :
Lain-Lain :
Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :