PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPUNG HILIR I
DESA KOTA GARO KECAMATAN TAPUNG HILIR
Kode Pos: 28464

ALUR PENDAFTARAN
PUSKESMAS TAPUNG HILIR I

PASIEN DATANG MENGA

MBIL NOMOR ANTRI

PASIEN DIPANGGIL SESUAI NOMOR

ANTRI

PASIEN BARU PASIEN LAMA

(Kartu Jaminan Kesehatan, (Membawa Kartu Berobat)
KK/ KTP)

 DIBUAT NOMOR REKAM  PASIEN MENYERAHKAN

MEDIS DAN KARTU KARTU BEROBAT.
BEROBAT  BERKAS REKAM MEDIS
 DIBUAT BERKAS REKAM DICARI SESUAI KARTU
MEDIS BARU BEROBAT

BUAT BERKAS REKAM

BERKAS REKAM MEDIS DI

BAWA PETUGAS KE POLI :
1. RUANG PEMERIKSAAN
UMUM
2. RUANG GIGI
3. RUANG KIA/ KB
4. RUANG TB

PASIEN MENUNGGU
DIRUANG TUNGGU
 REKAM MEDIK RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS XIII KOTO KAMPAR III
Alamat: JalanPorosDesa Koto MesjidKec XIII Koto Kampar
E-mail: puskesmas13kotokampar3@gmail.com
KodePos 28453

STATUS POLI UMUM / ANAK

NO RM:
ALE
RGI
Nama Pasien : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Pendidikan :
Jenis kelamin : Agama :
Penjamin :Umum/ BPJS no……………………… Alamat :

Hari/ Kunjungan Paraf & Nam

Catatan Medis Kode ICD X
Tgl Baru/ Lama a Pemeriksa
TD: mmhg S: c N: x/mnt
BB: Kg TB: cm RR: x/mnt
S (Anamnesa) :

O ( Pemeriksaan Fisik) :

A (Dignosis & Tindakan):

P (Terapi & Tindakan Lanjutan):

TD: mmhg S: c N:
x/mnt
BB: Kg TB: cm RR:
x/mnt
S (Anamnesa) :

O ( Pemeriksaan Fisik) :

A (Dignosis & Tindakan):

P (Terapi & Tindakan Lanjutan):

 REKAM MEDIK RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS XIII KOTO KAMPAR III
Alamat: JalanPorosDesa Koto MesjidKec XIII Koto Kampar
E-mail: puskesmas13kotokampar3@gmail.com
KodePos 28453

STATUS POLI KIA / KB

NO RM:
ALE
RGI
Nama Pasien : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Pendidikan :
Jenis kelamin : Agama :
Penjamin :Umum/ BPJS no……………………… Alamat :
Hari/ T Kode I Kunjungan Paraf & Nam
Catatan Medis
gl CD X Baru/ Lama a Pemeriksa
S (Anamnesa) :

O ( Pemeriksaan Fisik) :
TD : mmhg Leopold I :
BB : Kg Leopold II :
TB : cm Leopold III :
LILA: cm Leopold IV:
Hb : Gr% Tablet Fe :
Status TT :

A (Dignosis & Tindakan):

P (Terapi & Tindakan Lanjutan):

S (Anamnesa) :

O ( Pemeriksaan Fisik) :
TD: mmhg Pemeriksaan Leopold I :
BB: Kg Leopold II:
TB: cm LeopoldIII:
LILA: cm Leopold IV:
Hb : Gr%
Status TT :

A (Dignosis & Tindakan):

P (Terapi & Tindakan Lanjutan):
 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS/ DIRUJUK

No. RM:
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur/ Kelamin : tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat :
Bukti dari/ KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis: ……………………………….. atau dirujuk.
Yang di perlukan dalam perawatan terhadap diri saya sendiri*/ istri/ suami*/ anak*/ ayah*/ ibu
saya* dengan:
Nama :
Umur/ Kelamin : tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat :
Bukti dari/ KTP :
Nomor rekam medis :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta k
emungkinan- kemungkinang yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis atau d
irujuk berupa……………………………
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis atau dirujuk yang dianjurkan dokter.
Koto mesjid, ……………………20
Dokter Yang membuat pernyataan

Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tanga
n

Saksi 1 Saksi 2 Turut serta

menolak:
Suami/ istri/………

Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Ta
ndatangan
*Coret atau tulis yang diperlukan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XIII KOTO KAMPAR III
Alamat: JalanPorosDesa Koto MesjidKec XIII Koto Kampar
E-mail: puskesmas13kotokampar3@gmail.com
KodePos 28453

PERSETUJUAN IZIN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Pasien : Pasien/ Ayah/ Ibu/ Istri/ Wali/ Penanggung Jawab…………
…………….
Mengerti sepenuhnya atas penjelasan dr………………………………………selaku dokter pada
Puskesmas XIII koto Kampar III tentang kelainan kesehatan yang dihadapi sebagai:
( Diagnosis Kerja……………………………………………………….) dan dengan menyadari ba
hwa pilihan / upaya terbaik pertolongan / penyembuhan adalah dengan tindakan medis:……
………………
Dengan memberikan persetujuan / izin untuk dilakukan segala tindakan medis yang diperluka
n menurut standard profesi yang berlaku, terhadap pasien:

Nama :
No. Rekam Medis :
Umur/ Jenis kelamin :
Alamat :

Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran atas segala resiko tindakan medis tersebut diatas.

Dibuat di Koto Mesjid,……………………………

Jam :

Yang memberikan pernyataan, Dokter yang menjelaskan,

Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tan

da tangan

Saksi I Saksi II
 Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas &
Tanda tangan

KARTU BEROBAT
Puskesmas :
Nama KK :
Umur :
Alamat :
No. Rekam Medis :

APOTEK PUSKESMAS III KOTO KAMPAR III

Tanggal :
Nama Pasien :
TABLET
Dosis…………………x sehari KAPSUL
BUNGKUS
SEBELUM/ SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMA KASIH

APOTEK PUSKESMAS III KOTO KAMPAR III

Tanggal :
Nama Pasien :
Sdk teh
Dosis…………………x sehari Sdk mkn
DI KOCOK SEBELUM DI MINUM
SEBELUM/ SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMA KASIH

APOTEK PUSKESMAS III KOTO KAMPAR III

Tanggal :
Nama Pasien :

Oleskan pada…………………x sehari

OBAT LUAR
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMA KASIH
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XIII KOTO KAMPAR III
Alamat: JalanPorosDesa Koto MesjidKec XIII Koto Kampar
E-mail: puskesmas13kotokampar3@gmail.com
KodePos 28453

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : JENIS KELAMIN: L/P

UMUR : UMUM/ BPJS/JAMKESDA
ALAMAT :
POLI :
DIAGNOSIS KLINIS :

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA HARAP DICORET (x)

HEMATOLOGI URINE RUTIN BAKTEROLOGI
a. Haemoglobin a. Warna BTA

b. Leukosit b. Kejernihan
c. Trombosit c. Protein
d. Hematokrit d. Reduksi
e. Eritrosit e. bilirubin
f. Golongan darah ABO
KIMIA DARAH
a. Gula Darah Sewaktu HCG tes

b. Gula darah puasa

c. Gula darah 2 jam PP
d. Asam urat
e. kholesterol

Dokter yang Meminta Koto Mesjid,………………

…..20
Petugas laboratorium
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XIII KOTO KAMPAR III
Alamat: JalanPorosDesa Koto MesjidKec XIII Koto Kampar
E-mail: puskesmas13kotokampar3@gmail.com
KodePos 28453

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Jenis kelamin : L/P

Umur : Umum/ BPJS/ Jamkesda
Alamat :
Poli :
Diagnosis Klinis :

HEMATOLOGI HASIL PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN

Haemoglobin L : 13-18g/dl
P : 12-16g/dl
A: 11-16g/dl
Leukosit 5-10 10 /ul
Trombosit 150-400 10 /ul
Hematokrit L: 40-50%
P:45-55%
Eritrosit L: 4-5 juta
P: 4,5-5,5 juta
Golongan darah ABO

KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu 80-200mg/dl
Gula darah puasa 80-109mg/dl
Gula darah 2 jam pp 70-140mg/dl
Asam urat L: 5-7mg/dl
P: 5-6mg/dl
kholesterol  200mg/dl
URINE RUTIN
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Bilirubin Negative

HCG TEST
BTA SPUTUM (S-P-S) NEGATIF

Koto Mesjid,………………….20
Petugas laboratorium
 REKAM MEDIK RAWAT JALAN
UPTD PUSKESMAS XIII KOTO KAMPAR III
Alamat: JalanPorosDesa Koto MesjidKec XIII Koto Kampar
E-mail: puskesmas13kotokampar3@gmail.com
KodePos 28453

STATUS POLI GIGI

NO RM:
ALE
RGI
Nama Pasien : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Pendidikan :
Jenis kelamin : Agama :
Penjamin :Umum/ BPJS no……………………… Alamat :

Hari/ T Kode I Kunjungan Paraf & Nam

Catatan Medis
gl CD X Baru/ Lama a Pemeriksa
TD: mmhg S: c N: x/mnt
BB: Kg TB: cm RR: x/mnt
S (Anamnesa) :

O ( Pemeriksaan Fisik) :

A (Dignosis & Tindakan):

P (Terapi & Tindakan Lanjutan):

TD: mmhg S: c N: x/mnt

BB: Kg TB: cm RR: x/mnt
S (Anamnesa) :

O ( Pemeriksaan Fisik) :

A (Dignosis & Tindakan):

P (Terapi & Tindakan Lanjutan):

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR
UPTD PUSKESMAS XIII KOTO KAMPAR III
Alamat: JalanPorosDesa Koto MesjidKec XIII Koto Kampar
E-mail: puskesmas13kotokampar3@gmail.com
KodePos 28453

ASESMEN TRIASE
NO RM:
ALE
RGI
Nama Pasien : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Pendidikan :
Jenis kelamin : Agama :
Penjamin :Umum/ BPJS no……………………… Alamat :
Tanggal : Jam :

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Airway Sumbatan total Paten Paten

Sumbatan partial

Breathing Apneu RR 30-40 x/menit RR normal

Takipneu
RR > 40x/ menit

Circulation Akral dingin Akral Hangat Akral Hangat

CRT >3” CRT >3 “ CRT < 3 “

Perdarahan hebat/ tidak te Perdarahan Ringan

rkontrol

Disability GCS < 9 GCS 9-14 GCS 15

( Unresponsive)

Kejang saat tiba

Nyeri Sedang – berat Tidak nyeri

Nyeri dada akut Nyeri ringan

Nyeri dada tidak dipengaru

hi aktivitas

Diteruskan Kepada Merah RUANGAN RESUSITASI

Kuning RUANGAN OBSERVASI

Hijau RUANGAN NON TRAUMA/ TRAUMA

Hitam KAMAR JENAZAH

Serah Terima
Tanggal: …………………../20 Jam:……………………

Dokter yang menangani Petugas Tri

ase

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda Ta

ngan