PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

IAIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM
Jl.Perintis KM.I, RT.VI Desa Tideng Pale Kec. Sesayap Kab.Tana Tidung
77152

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: /RSUD-AB/SKK/VIII/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Atas permintaan : -
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Vital Sign Tensi : Mm/Hg, Nadi : x/mnt
0
RR : mnt, Temp : C
2. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
3. Laboratorium : Normal / Tidak Normal
4. / Tidak diperiksa
5. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
6. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
7. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
8. Tinggi Badan/ BB : cm / kg
9. Lain– Lain : -

Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

……………………………………………………………………………………………….
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, AGUSTUS 2019

Dokter Pemeriksa,

………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
 IAIAH

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR :1370/RSUD-AB / SKK / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama : MILA ADRIANI

Tempat / Tanggal Lahir : MALEKU, 05-05-1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. KEBUN SAYUR RT 004 RW 002
Atas permintaan : -
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Vital Sign Tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 88x/mnt
RR : 18x/mnt, Temp : 36,1 0C
2. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
3. Laboratorium : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
4. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
5. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
6. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
7. Tinggi Badan/ BB : 160 cm/ 65 kg
8. Lain– Lain :

Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN UNTUK MENGIKUTI PELATIHAN DASAR CALON PNS PROVINSI

KALIMANTAN UTARA 2019
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 12 AGUSTUS 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. AUDI PIRADE

NIP.19930119 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
IAIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM
Jl.Perintis KM.I, RT.VI Desa Tideng Pale Kec. Sesayap Kab.Tana Tidung
77152

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR :1090/RSUD-AB / SKK / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama : PUTERI ARIANI

Tempat / Tanggal Lahir : TIDENG PALE, 30 APRIL 2003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : JL.MULAWARMAN RT.02 RW.01
Atas permintaan : -
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Vital Sign Tensi : 110 / 70 Mm/Hg, Nadi : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt, Temp : 36,5 0C
2. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
3. Laboratorium : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
4. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
5. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
6. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
7. Tinggi Badan/ BB : 168 cm / 56 kg
8. Lain– Lain :

Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAAN UNTUK PASKIBRAKA

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 11 JULI 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. PHANTOM YO KEMALA

SIP.449.1/033/SIP/SDK/VI/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
IAIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM
Jl.Perintis KM.I, RT.VI Desa Tideng Pale Kec. Sesayap Kab.Tana Tidung
77152

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR :1091/RSUD-AB / SKK / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama : ANDI BAYU ABADIKA

Tempat / Tanggal Lahir : TARAKAN, 22 FEBRUARU 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : JL.GEREJA RT.05 RW.03
Atas permintaan : -
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Vital Sign Tensi : 110 / 80 Mm/Hg, Nadi : 82 x/mnt
RR : 18 x/mnt, Temp : 36,5 0C
2. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
3. Laboratorium : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
4. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
5. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
6. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
7. Tinggi Badan/ BB : 170 cm / 67 kg
8. Lain– Lain :

Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAAN UNTUK PASKIBRAKA

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 11 JULI 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. PHANTOM YO KEMALA

SIP.449.1/033/SIP/SDK/VI/2016

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

IAIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM
Jl.Perintis KM.I, RT.VI Desa Tideng Pale Kec. Sesayap Kab.Tana Tidung
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR :1092/RSUD-AB / SKK / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama : ABDULLAH M.R

Tempat / Tanggal Lahir : MALANG, 24 MARET 2001
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : JL.MULAWARMAN RT.03 RW.01
Atas permintaan : -
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Vital Sign Tensi : 100 / 70 Mm/Hg, Nadi : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt, Temp : 36,7 0C
2. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
3. Laboratorium : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
4. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
5. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
6. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
7. Tinggi Badan/ BB : 173 cm / 59 kg
8. Lain– Lain :

Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAAN UNTUK PASKIBRAKA

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 11 JULI 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. PHANTOM YO KEMALA

SIP.449.1/033/SIP/SDK/VI/2016

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

IAIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM
Jl.Perintis KM.I, RT.VI Desa Tideng Pale Kec. Sesayap Kab.Tana Tidung
77152
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR :1093/RSUD-AB / SKK / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama : FERDIANTO YANUAR ADJI PUTRA

Tempat / Tanggal Lahir : TARAKAN, 28 JANUARI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : JL.KEBUN SAYUR
Atas permintaan : -
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Vital Sign Tensi : 100 / 70 Mm/Hg, Nadi : 82x/mnt
RR : 18 x/mnt, Temp : 36,5 0C
2. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
3. Laboratorium : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
4. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
5. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
6. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
7. Tinggi Badan/ BB : 175 cm / 62 kg
8. Lain– Lain :

Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAAN UNTUK PASKIBRAKA

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 11 JULI 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. PHANTOM YO KEMALA

SIP.449.1/033/SIP/SDK/VI/2016

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

IAIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM
Jl.Perintis KM.I, RT.VI Desa Tideng Pale Kec. Sesayap Kab.Tana Tidung
77152
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR :1088/RSUD-AB / SKK / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama : YAFFA IRWAILA FARIZAH

Tempat / Tanggal Lahir : PEKAN HERAN, 16-12-2005
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : JL.PERINTIS
Atas permintaan : -
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Vital Sign Tensi : 110 / 80 Mm/Hg, Nadi : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt, Temp : 36,5 0C
2. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
3. Laboratorium : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
4. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
5. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
6. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
7. Tinggi Badan/ BB : 170 cm / 45 kg
8. Lain– Lain :

Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAAN UNTUK MENGIKUTI O2SN

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 11 JULI 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. PHANTOM YO KEMALA

SIP.449.1/033/SIP/SDK/VI/2016

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

IAIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM
Jl.Perintis KM.I, RT.VI Desa Tideng Pale Kec. Sesayap Kab.Tana Tidung
77152
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR :1088/RSUD-AB / SKK / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama : YAFFA IRWAILA FARIZAH

Tempat / Tanggal Lahir : PEKAN HERAN, 16-12-2005
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : JL.PERINTIS
Atas permintaan : -
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Vital Sign Tensi : 110 / 80 Mm/Hg, Nadi : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt, Temp : 36,5 0C
2. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
3. Laboratorium : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
4. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
5. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
6. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
7. Tinggi Badan/ BB : 170 cm / 45 kg
8. Lain– Lain :

Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAAN UNTUK MENGIKUTI O2SN

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 11 JULI 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. PHANTOM YO KEMALA

SIP.449.1/033/SIP/SDK/VI/2016

PEMERINTAH IAIAH
KABUPATEN TANA TIDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM
Jl.Perintis KM.I, RT.VI Desa Tideng Pale Kec. Sesayap Kab.Tana Tidung
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : /RSUD-AB / SKK / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama : WAHYU RAIHAN PRADIVA

Tempat / Tanggal Lahir : SAMARINDA, 05 – 02 - 2002
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Alamat : JL. AHMAD YANI, RT 002 RW 001,KEL. TIDENG PALE
KEC.SESAYAP
Atas permintaan
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

9. Vital Sign Tensi : 120 / 80 Mm/Hg, Nadi : 86x/mnt
RR : 21 x/mnt, Temp : 36,1 0C
10. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
11. Laboratorium : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
12. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
13. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
14. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
15. Tinggi Badan/ BB : 170 cm / 63kg
Lain – Lain :

Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
PERSYARATAN UNTUK MEMBUAT SIM C
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tideng Pale, 12 JUNI 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. NIKEN RETNO WULAN WNH.MARS

NIP. 19781113 201101 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

IAIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AKHMAD BERAHIM
Jl.Perintis KM.I, RT.VI Desa Tideng Pale Kec. Sesayap Kab.Tana Tidung
77152
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : /RSUD-AB / SKK / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung Kalimantan Utara. Setelah melakukan pemeriksaan medis yang teliti serta
mengingat Sumpah Jabatan, dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang
tersebut di bawah ini :

Nama : DONA
Tempat / Tanggal Lahir : SALIMBATU, 06 MARET 1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat : JL. JEND SUDIRMAN RT. 007 RW. 003, KEL. TIDENG
PALE, KEC. SESAYAP
Atas permintaan
Surat Nomor : -
Tanggal Surat : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

16. Vital Sign Tensi : 110 / 70 Mm/Hg, Nadi : 80x/mnt
RR : 18 x/mnt, Temp : 36, 0C
17. Fisik Diagnostik : Normal / Tidak Normal
18. Laboratorium : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
19. Radiologi : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
20. EKG : Normal / Tidak Normal / Tidak diperiksa
21. Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna
22. Tinggi Badan/ BB : 165 cm / 66 kg
Lain – Lain :
Status Kesehatannya dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak surat keterangan ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 28 JUNI 2019

Dokter Pemeriksa,

dr. PHANTOM YO KEMALA

SIP. 449.1/033/SIP/SDK/VI/2016