LO M B O K U TAR A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / I/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong,
dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : Sadri
2. Tempat /Tgl. Lahi : Pansor, 09-09- 1999
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Pekerjaan : Petani
5. Alamat : Dusun Pansor Lauk, Desa Pansor,
Kecamatan Kayangan, KLU.
6. Pemeriksaan :
TB : 160 cm
RR : 20 x/m
BB : 56 Kg
HR : 86 x/m
LP : 85 cm
TD : 120/70 mmHg
Golongan Darah : -
7. Atas Permintaan : Sendiri
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut
namanya diatas dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat ini diperlukan untuk : Pemutahiran Data Pemilih

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 31 Januari 2023

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
 LO M B O K U TAR A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong,
dengan ini menerangkan bahwa :

1. N A M A : Rizal Patoni
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tanak muat, 07-05-2003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Bekerja
5. A L A M A T : Dusun tanak muat, Desa Kayagan, Kec. Kayangan KLU

6. Pemeriksaan :
a. TB : 170 cm
b. BB : 58 Kg
c. TD : 110/80 mmHg
d. N : 80 x /mnt,
e. S : 360C,
f. RR : 20 x/mnt
g. Golongan Darah : A
7. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut
namanya diatas dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA
WARNA
Surat ini diperlukan untuk : Naik Gunung
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 13 juli 2021

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
 LO M B O K U TAR A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / VII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong,
dengan ini menerangkan bahwa :

8. N A M A : Lalu Rian
9. Tempat / Tgl. Lahir : santong, 11-10-1990
10. Jenis Kelamin : Laki-Laki
11. Pekerjaan : Bekerja
12. A l a m a t : dusun santong barat, desa santong kec.kay KLU

13. Pemeriksaan :
h. TB : 170 cm
i. BB : 60 Kg
j. TD : 120/80 mmHg
k. N : 80 x /mnt,
l. S : 36,30C,
m. RR : 20 x/mnt
n. Golongan Darah : AB
14. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut
namanya diatas dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA
WARNA
Surat ini diperlukan untuk : Naik gunung
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 13 juli 2021

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
 LO M B O K U TAR A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong,
dengan ini menerangkan bahwa :

15. N A M A : Handi Suganda

16. Tempat / Tgl. Lahir : Santong, 06-04-1994
17. Jenis Kelamin : Laki-Laki
18. Pekerjaan : Karyawan Swasta
19. A l a m a t : dusun santong barat, desa santong kec.kay KLU

20. Pemeriksaan :
o. TB : 158 cm
p. BB : 58 Kg
q. TD : 110/80 mmHg
r. N : 80 x /mnt,
s. S : 36,10C,
t. RR : 20 x/mnt
u. Golongan Darah :B
21. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut
namanya diatas dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA
WARNA
Surat ini diperlukan untuk : naik gunung
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 13 juli 2021

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
 LO M B O K U TAR A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / VII/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong,
dengan ini menerangkan bahwa :

22. N A M A : Roy Wirawan

23. Tempat / Tgl. Lahir : santong,27-02=2001
24. Jenis Kelamin : Laki-Laki
25. Pekerjaan : Wiraswasta
26. A l a m a t : dusun mekar sari, desa santong kec.kay KLU

27. Pemeriksaan :
v. TB : 162 cm
w. BB : 60 Kg
x. TD : 120/80 mmHg
y. N : 80 x /mnt,
z. S : 36,60C,
aa. RR : 20 x/mnt
bb. Golongan Darah : AB
28. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut
namanya diatas dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA
WARNA
Surat ini diperlukan untuk : naik gunung
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 13 juli 2021

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

 LO M B O K U TAR A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com

NIP.19900614 2019 02 1 005

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / PKM STG / VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Santong,
dengan ini menerangkan bahwa :

29. N A M A : Baiq Nia Silvia Irawan

30. Tempat / Tgl. Lahir : santong, 06-09-1994
31. Jenis Kelamin : Perempuan
32. Pekerjaan : Bekerja
33. A l a m a t : dusun suka damai, desa santong kec.kay KLU

34. Pemeriksaan :
cc. TB : 150 cm
dd. BB : 45 Kg
ee. TD : 120/80 mmHg
ff. N : 80 x /mnt,
gg. S : 36,60C,
hh. RR : 20 x/mnt
ii. Golongan Darah : AB
35. Atas Permintaan : Sendiri.
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut
namanya diatas dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT DAN TIDAK BUTA
WARNA
Surat ini diperlukan untuk : naik gunung
Demikian surat keterangan Dokter ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Santong, 13 juli 2021

Dokter yang memeriksa

( dr. Muksan Abdul Somad )

NIP.19900614 2019 02 1 005
LO M B O K U TAR A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Pos: 83353
E-mail : Puskesmas_Santong@yahoo.com