SK Sehat New

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl.Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat - Ketapang.
Sampang ( 69261)
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id
S U R A T K E T E R A N G A N TUNDA VAKSINASI
Nomor: 445/ /434.203.200.21/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dwi Wahyu Rusdianita
NIP/SIP : 198512212015032002
Jabatan : Dokter Puskesmas Bunten Barat
Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan fisik atau screening terhadap :
Nama : Masnonah, Amd.Kep
Tempat tanggal lahir : Sampang, 27-07-1977
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ketapang Barat - Ketapang
Berdasarkan hasil screening didapatkan hasil pasien/sasaran tidak memenuhi syarat
vaksinasi yang terlampir pada format screening. Dengan hasil screening menyatakan
pasien ...................................................... dan bersedia dilakukan vaksinasi kembali apabila
kondisi sudah memungkinkan untuk dilakukan vaksinasi covid 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian bagi
yang berkepentingan.
Bunten Barat, 03 November 2021
Petugas Screening
( )
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA
BERENCANA
JL. Kesehatan No.09 Desa Bunten Barat-ketapang
Sampang (69261)
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id Email : puskesmas.bunten barat@gmail.com
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 445/ /434.203.200.21/2021

Nama : dr NETTY NORMA SARI
NIP/SIP : 19860924 202012 2 003
Jabatan : Dokter
Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal / / pukul WIB
Bertempat di Puskesmas bunten barat telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda tanda penyakit
tertentu.
Sampang,…………………..20…..
Dokter yang memeriksa
Foto
3X4
dr. NETTY NORMA SARI

NIP. 19860924 202012 2 003
Hasil pemeriksaan :
Visus : OS :…………. OD: ………….
Mata :
Telinga :
Gol Darah :
Tekanan : …………..mmHg Suhu : ........... C
Tinggi Badan :…………...Cm Berat Badan :…………...Kg
Ket : - surat keterangan sehat ini berlaku 1 bulan

-surat keterangan ini tidak dilakukan pemeriksaan covid 19
BERENCANA
Sampang (69261)
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 445/ /434.203.200.21/2021

Nama : dr DWI WAHYU RUSDIANITA
NIP/SIP : 19851221 201503 2 002
Jabatan : Dokter
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
tertentu.
Sampang,…………………..20…..
Foto
3X4
dr. DWI WAHYU R

NIP. 19851221 201503 2 002
Hasil pemeriksaan :
Visus : OS :…………. OD: ………….
Mata :
Telinga :
Gol Darah :

BERENCANA
Sampang (69261)
S U R A T K E T E R A N G A N S E H A T CALON PENGANTIN
Nomor: 445/ /434.203.200.21/2022

Nama : dr DWI WAHYU RUSDIANITA
NIP/SIP : 19851221 201503 2 002
Jabatan : Dokter
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
tertentu.
Sampang,…………………..20…..

Foto
Foto
3X4
dr. DWI WAHYU R

NIP. 19851221 201503 2 002
Hasil pemeriksaan :
Visus : OS :…………. OD: ………….
Mata :
Telinga :
Gol Darah :

Sampang (69261)
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 445/ /434.203.200.21/20…...
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan, disimpulkan yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT, dan perlu istirahat selama
………………(……….) hari, mulai tanggal …………………s/d tanggal………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampang,…………………..20…
Dokter Puskesmas Bunten Barat

NIP. 19860924 202012 2 003

Sampang (69261)
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 445/ /434.203.200.21/20…...

Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan, disimpulkan yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT, dan perlu istirahat selama
………………(……….) hari, mulai tanggal …………………s/d tanggal………………
Sampang,…………………..20…

NIP. 19860924 202012 2 003
DINAS KESEHATAN
JL. Kesehatan No.09 Desa Bunten Barat-ketapang Kode Pos 69261
Email : puskesmas.bunten barat@gmail.com
FORM RUJUKAN BALIK

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa I :
Setelah kami periksa pasien tersebut,akhirnya kami menyimpulkan bahwa pasien tersebut
menderita ( ...........) ..................... dan memerlukan tata laksana sebagai berikut :
1. ..........................
2. ..........................
3. ..........................
4. ..........................
Sampang, …………….20
Petugas
(…………………)

DINAS KESEHATAN
JL. Kesehatan No.09 Desa Bunten Barat-ketapang Kode Pos 69261
Email : puskesmas.bunten barat@gmail.com
FORM RUJUKAN ANTAR UNIT

Nama :
Umur ;
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa : ( ............ ) ....................................
Pasien tersebut kami rujuk dari unit .......................... ke unit ........................dengan

alasan.............................................................................................................................................
....tTerapi yang telah kami berikan :
1. .....................
2. .....................
3. .....................
4. ....................
Sampang , ......................2017
Petugas
( .................................. )
Sampang (69261)
S U R A T K E T E R A N G A N MRS
Nomor: 445/ /434.203.200.21/20…...

Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
Disimpulkan yang bersangkutan dalam keadaan PROSES PERAWATAN, dan perlu istirahat selama ………………
(……….) hari, mulai tanggal …………………s/d tanggal………………
Sampang,…………………..20…
dr. AZHI IMA AWUFI

NIP. 19890411 201903 2 010
Sampang (69261)
S U R A T K E T E R A N G A N MRS
Nomor: 445/ /434.203.200.21/20…...

Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
Disimpulkan yang bersangkutan dalam keadaan PROSES PERAWATAN, dan perlu istirahat selama ………………
(……….) hari, mulai tanggal …………………s/d tanggal………………
Sampang,…………………..20…
dr. AZHI IMA AWUFI

NIP. 19890411 201903 2 010

SK Sehat New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Sehat New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter yang memeriksa

dr. NETTY NORMA SARI

Ket : - surat keterangan sehat ini berlaku 1 bulan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter yang memeriksa

dr. DWI WAHYU R

Ket : - surat keterangan sehat ini berlaku 1 bulan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter yang memeriksa

dr. DWI WAHYU R

Ket : - surat keterangan sehat ini berlaku 1 bulan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Dokter Puskesmas Bunten Barat

dr. NETTY NORMA SARI

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Dokter Puskesmas Bunten Barat

dr. NETTY NORMA SARI

FORM RUJUKAN BALIK

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

FORM RUJUKAN ANTAR UNIT

Pasien tersebut kami rujuk dari unit .......................... ke unit ........................dengan

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Dokter Puskesmas Bunten Barat

dr. AZHI IMA AWUFI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Dokter Puskesmas Bunten Barat

dr. AZHI IMA AWUFI

Anda mungkin juga menyukai