PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 094/ /429.114.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease

(COVID-19),dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan

Sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ……………2021
Mengetahui, aaaa
DOKTER PEMERIKSA

dr. Nur Anis Agustina

NIP. 198308142011012016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 094/ /429.114.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Kriteia : Suspek / Kontrak Erat / Ibu Hamil

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Rapid Antigen pada tanggal ………….. dan telah di
verifikasi dari all record-antigen pada tanggal ……………… dengan hasil :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

SWAB RAPID ANTIGEN POSITIF / NEGATIF SWAB 1 / 2 / 3

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, ……………..
Mengetahui,
DOKTER PEMERIKSA

dr. Nur Anis Agustina

NIP. 198308142011012016

NB : Coret yang tidak perlu.

Surat KETERANGAN PEMERIKSAAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

Nomor : 094/ /429.114.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan bahwa :

Nama : DEWI YUNITA
NIK : 3510146106940003
Tanggal lahir / Umur : 21 Juni 1994 / 26 Tahun 5 Bulan
Alamat : KRAJAN 2/4 BUNDER KABAT
Pekerjaan : IRT

Telah dilakukan pemeriksaan Swab PCR pada tanggal 11 November 2020 dan telah di verifikasi
dari new all record pada tanggal 12 November 2020 dengan hasil :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

SARS-COV-2 Nucleic Acid POSITIF SWAB 1
Tes
(RT-PCR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, 12 November 2020

Mengetahui,

KEPALA PUSKESMAS KABAT DOKTER PEMERIKSA

Wawan Prayitno,S. Kep dr. Nur Anis Agustina

NIP. 19650227 199203 2 003 NIP. 198308142011012016

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN DI

RUMAH (ISOLASI DIRI)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. Telepon :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di

Licin)* dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini
dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

, 2021
Petugas Karantina/ Satgas Yang membuat pernyataan
Desa

( ) ( )

Mengetahui,
Koordinator Lapangan

(Siti Nur Maulida, Str. Keb)

PERNYATAAN PENOLAKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Bukti Diri / NIK KTP :

Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
telah memberikan penolakan untuk dilakukan swab
dikarenakan........................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan tersebut di atas, serta telah dijelaskan oleh dokter / Bidan
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda Tangan

Saksi Dokter/Petugas Puskesmas Pasien

(...............................) (...............................) (...............................)

SURAT KETERANGAN

Nomor : 094/ /429.114.11/2021

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Kabat menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,bahwasanya pasien tersebut adalah

Pasien Positif Antigen Covid-19, berdasarkan keputusan menteri kesehatan RI No. HK 0107
/menkes/413/2021 tentang pedoman pencegahan dan pengendalian Covid-19 dengan ini
disampaikan bahwa pasien tersebut diwajibkan untuk melakukan karantina mandiri selama......
hari sejak tanggal ……………. 2021 sampai dengan tanggal ………… 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar- benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, ………………. 2021
DOKTER PEMERIKSA,

dr. Nur Anis Agustina

NIP. 198308142011012016

SURAT KETERANGAN

Nomor : 094/ /429.114.11/2021

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KABAT
Jl. Raya Jember No. 08 Telp.(0333) 631667
e-mail : pkm.kabat@gmail.com Kode Pos : 68461 KABAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg. Wahyu Primawati, M. AP
Nip : 19650227 199203 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kabat
Alamat : jl. Gajah Mada 39, Banyuwangi

Menerangkan atas nama:

Nama : Sanusi
NIK : 3510140912420002
Jenis kelamin : Laki- Laki
Tanggal lahir : 09-12-1942
Alamat : Krajan 3/5 Dadapan
MRS : 03-06-2021
KRS :-

Berdasarkan KEPUTUSAN KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIC INDONESIA

NOMOR : HK.01.07/MENKES/446/2021 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGGANTIAN
KLAIM PENGGANTIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN PENYAKIT INFEKSI
EMERGING TERTENTU BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) (Halaman 13), dengan ini kami
sampaikan bahwa pasien atas nama tersebut memiliki kondisi klinis yang membutuhkan isolasi
mandiri, karena tidak adanya fasilitas isolasi mandiri di tempat tinggal dan tidak ada fasilitas
public yang disiapkan pemerintah di wilayah kabupaten Banyuwangi, maka pasien tersebut kami
rujuk ke Rumah Sakit Blambangan Banyuwangi untuk mendapatkan pelayanan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 03 Juni 2021

Kepala Puskesmas Kabat hh
Kecamatan Kabat hhhh

Drg. Wahyu Primawati, M. AP

NIP. 19650227 199203 2 003