RSUP.

DR.KARIADI
Jl. DR. Sutomo No.16,
Randusari, Kec. Semarang Sel.,
Kota Semarang, Jawa Tengah 50244

SURAT PERNYATAAN
No. : 11/RT14/X/MM/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Sujiwo Tejo
Jabatan : Kepala Rumah Sakit

Menyatakan bahwa pasien berikut ini:

Nama : Sunarya
No. Rekam Medik : 2684/RM/RSUF/697/IV/2019
Tempat tanggal lahir : Belitung, 18 September 2019
Jenis kelamin : Laki – Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama yang terdahulu : Islam
Alamat : Jalan Saidan, Gang Air Kolong RT/RW 01/01, No. 44

Pada hari Senin, tanggal 9 Maret 2019 telah menjalanai pemeriksaan kanker otak dengan metode
menyeluruh dan CT Scan, hasilnya adalah POSITIF terkena LIVER. Dengan memperkirakan untuk
pasien bertahan dalam 2 Tahun Kedepan ( masa hidup ).

Demikian Surat Keterangan ini kami terbitkan dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat
digunakan semestinya dan sebijak-bijaknya.

Semarang, 10 Maret 2019

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit

Dr. Sujiwo Tejo