Anda di halaman 1dari 1

fA\ KESEHATAN DAERAH MrLrrER ur l srlrwANcr

IH# RUMAH sAKtr rK.lr 03.0s.01 DUSTIRA


Jalan dr Dustira No 1 CimahiTelp. (O22) 6652156 - 6652207

Nomor:62\/RSrXl 12019

Yang bertanda tangan dibawah ini A.n Kepala Rumah Sakit TK.ll 03.05.01 Dustira Kesdam
lll/Siliwangidengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .AIVIUISA NURAINI


Tempat / Tanggal Lahir : Cimahi, 01 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : lbu Rumah Tangga
Kesatuan : Kp. Sukamaju No. 167/68 Rt 003/002
Cigugur Tengah Cimahi Tengah

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkaba pada lJrlne yang
bersangkutan dengan hasilsebagai berikut :

A. Amphetamine (AMP) : Negative


B. Tetrahydrocannabiol ( THC ) : Negative
C. Morphine (MoPl : Negative
D. Benzodiazepin ( BENZO l : Negative
E. Metamphetamine ( MET l : Negative
F. Cocaine (co) : Negative

Kesimpulan : Saat ini, Yang bersangkutan Bebas dan Zat Adiktif / Narkobatersebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya^

Cimahi, DS November 2019


Sakit Tk.ll 03.05.01 Dustira
icalCheck Up

W '(€TUA

Ckm NRP. 1 10200001 3A77 1


l, p.'

Anda mungkin juga menyukai