Nomor:62\/RSrXl 12019
Yang bertanda tangan dibawah ini A.n Kepala Rumah Sakit TK.ll 03.05.01 Dustira Kesdam
lll/Siliwangidengan ini menerangkan bahwa :
Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkaba pada lJrlne yang
bersangkutan dengan hasilsebagai berikut :
Kesimpulan : Saat ini, Yang bersangkutan Bebas dan Zat Adiktif / Narkobatersebut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya^
W '(€TUA