Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI

DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KELURAHAN PENGADEGAN
Alamat : Jl. Pengadegan Timur Raya No. 1 RT 01 / 01 Kec Pancoran - Jakarta Selatan

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


Nomor : 407 p/K.Se / UPTD-PKM.PB/ VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Safrilia Dwiriyanti


NIP : 197801202010012010...
Jabatan : Dokter Puskesmas Kelurahan Pengadegan

Menerangkan bahwa pasien yang tertulis dibawah ini :

Nama : Yuliansyah Permanajsjsnsjsnsnssjsjaa


TTL : Depok, 06 Juli 1994 dsss.
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Belimbimg III RT 04 / 01 Kel Depok Kec Pancoran Mas Kota Depok

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan
dengan hasil sebagai berikut :

A. Amphethamine : Negative Positi


ve
B. Opiate/Morphine : Negative Positi
ve
C. Cannabinoid/THC : Negative Positi
ve

Kesimpulan : Yang bersangkutan Bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Jakarta, 11 Oktober 2019


Dokter Puskesmas
Kelurahan Pengadegan

Dr. SAFRILIA DWIRIYANTI


NIP. 197801202010012010

Anda mungkin juga menyukai