SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :Syariski Suci Damayanti
Tempat/Tgl Lahir :Lubuk Layang / 21 November 1997
Alamat :Desa Babakan Gebang, Rt 01 Rw 09 Dusun 05, Kec.Babakan,
Kab. Cirebon
Pekerjaan : Belum berkerja

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak pernah dan tidak akan
terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan
Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikan Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Cirebon, 30 Juni 2020

Yang membuat Pernyataan

Materai
6000

Syariski Suci Damayanti