KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B/ 106 /VII / 2010 /Rs.Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : DICKY SINGGIH J

Umur : 22 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : POLRI
Alamat rumah : GLONDONG TIRTONIRMOLO KASIHAN BANTUL

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
29 Juli 2010 dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk DIKJUR.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 29 Juli 2010
PEMOHON Dokter Pemeriksa

DICKY SINGGIH J dr. TITI RAHMA. P

PENDA I NIP 197505172008012001

Keterangan :
1. TB : 174 Cm.
2. BB : 84 Kg.
3. Gol. Darah : A
4. Dengan pemeriksaan laboratorium M-AMP, THC dengan hasil
Negatif (-)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B/ 107 /VII / 2010 /Rs.Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : KARTINI
Umur : 44 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PNS
Alamat rumah : SAMBENG RT 012/ 005 GONDANG
KEBONARUM KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
29 Juli 2010 dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk syarat kuliah.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 29 Juli 2010
PEMOHON Dokter Pemeriksa

KARTINI dr. TITI RAHMA. P

PENDA I NIP 197505172008012001

Keterangan :
1. TB : 163 Cm.
2. BB : 55 Kg.
3. Gol. Darah : O
4. Dengan pemeriksaan laboratorium M-AMP, THC dengan hasil
Negatif (-)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 34/VI / 2008 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : RIDWAN DWI HARJONO

Umur : 24 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan :-
Alamat rumah : METUK LOR RT 02 RW 01 TEGALYOSO
KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
30 Juni 2008, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan melamar kerja.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 30 Juni 2008
PEMOHON Dokter Pemeriksa

RIDWAN DWI HARJONO dr. RETNO AMI. H

PENDA I NIP K10000708

Keterangan :
1. TB : 173Cm.
2. BB : 73Kg.
3. Gol. Darah : A
4. Dengan pemeriksaan laboratorium M-AMP, THC,MOR dengan hasil
Negatif (-)
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 31 / VI / 2008 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : ISTI QONA ATUN

Umur : 15 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat rumah : JUWANGEN RT 07 RW 02 PURWOMARTANI
KALASAN SLEMAN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
30 JUNI 2008, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : persyaratan mendaftar sekolah

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 26 Oktober 2007
PEMOHON Dokter Pemeri.ksa

R MARTOYO RESOWIHARJO dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 170 Cm.
2. BB : 65 Kg.
3. Gol. Darah : O
4. Dengan pemeriksaan laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 11 / III / 2008 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : ZAENAL MANSUR

Umur : 33 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat rumah : JOSUMAN RT 001/ 001 DUWET NGAWEN
KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
10 Maret 2008, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : melamar perangkat desa.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 10 Maret 2008
PEMOHON Dokter Pemeriksa

ZAENAL MANSUR dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 156 Cm.
2. BB : 50 Kg.
3. Gol. Darah : O
4. Dengan pemeriksaan laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 12 / III / 2008 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : ANITA SUSWANTI

Umur : 28 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan :-
Alamat rumah : GAYAMHARJO RT 003/ 017 PRAMBANAN
SLEMAN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
10 Maret 2008, dinyatakan

Tidak terdapat tandtanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : melamar pekerjaan.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 10 Maret 2008
PEMOHON Dokter Pemeri.ksa

ANITA SUSWANTI dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 145 Cm.
2. BB : 40 Kg.
3. Gol. Darah : O
4. Dengan pemeriksaan laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 13 / III / 2008 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : TUKIMAN
Umur : 39 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : HONORER BP3 JATENG
Alamat rumah : GUWO RT 01/ 01 KOTESAN PRAMBANAN
KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
10 Maret 2008, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : melengkapi persyaratan CPNS.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 10 Maret 2008
PEMOHON Dokter Pemeriksa

TUKIMAN dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 159 Cm.
2. BB : 60 Kg.
3. Gol. Darah : O
4. Dengan pemeriksaan laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-) NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KEPOLISIAN
 DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 33 / XI / 2007 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : JURIANTO
Umur : 22 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan :-
Alamat rumah : LANUD ADI SUCIPTO F-28 WONOCATUR
BANGUNTAPAN BANTUL

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
12 November 2007, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : mendaftar CPNS

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 12 November 2007
PEMOHON Dokter Pemeriksa

JURIANTO dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 170 Cm.
2. BB : 53 Kg.
KEPOLISIAN
3. Gol. DarahNEGARA : REPUBLIK
A INDONESIA
DAERAH
4. Dengan ISTIMEWA
pemeriksaan YOGYAKARTA
laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
KEPOLISIAN
Negatif (-) NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 34 / XI / 2007 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : FITRIANA RAHMAWATI

Umur : 24 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan :-
Alamat rumah : KENITEN RT 001/ 001 TAMANMARTANI
KALASAN SLEMAN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
12 November 2007, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : mendaftar CPNS.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 12 November 2007
PEMOHON Dokter Pemeriksa

FITRIANA RAHMAWATI dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 152 Cm.
2. BB : 40 Kg.
KEPOLISIAN
3. Gol. DarahNEGARA: REPUBLIK
A INDONESIA
DAERAH
4. Dengan ISTIMEWA
pemeriksaan YOGYAKARTA
laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 348 / X / 2007 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : RUBIMA
Umur : 39 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : HONORER PENGELOLAAN PASAR KLATEN
Alamat rumah : TEMPEL RT 14 RW 04 KEMALANG KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
25 Oktober 2007, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan CPNS.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 25 Oktober 2007
PEMOHON Dokter Pemeriksa

RUBIMA dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 160 Cm.
2. BB : 60 Kg.
KEPOLISIAN
3. Gol. DarahNEGARA: REPUBLIK
AB INDONESIA
DAERAH
4. Dengan ISTIMEWA
pemeriksaan YOGYAKARTA
laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 349 / X / 2007 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : SUPANTA
Umur : 33 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : HONORER PENGELOLAAN PASAR KLATEN
Alamat rumah : DUKUH REJO RT 24 RW 10 TLOGO WATU
KEMALANG KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
25 Oktober 2007, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan CPNS.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 25 Oktober 2007
PEMOHON Dokter Pemeriksa

SUPANTA dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 154 Cm.
2. BB : 55 Kg.
KEPOLISIAN
3. Gol. DarahNEGARA: REPUBLIK
O INDONESIA
DAERAH
4. Dengan ISTIMEWA
pemeriksaan YOGYAKARTA
laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 330 / X / 2007 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : SUKARNI
Umur : 30 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : BIDAN
Alamat rumah : TEGAL KAMARADEN RT 008/ 005
TARUBASAN KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
25 Oktober 2007, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan CPNS.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 25 Oktober 2007
PEMOHON Dokter Pemeriksa

SUKARNI dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 155 Cm.
2. BB : 63 Kg.
KEPOLISIAN
3. Gol. DarahNEGARA: REPUBLIK
- INDONESIA
DAERAH
4. Dengan ISTIMEWA
pemeriksaan YOGYAKARTA
laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 331 / X / 2007 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : RINA SETYOWATI

Umur : 31 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : BIDAN
Alamat rumah : TEGAL KRAGILAN RT 11/ 06 BRANGKAL
KARANGANOM KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
25 Oktober 2007, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan CPNS.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 25 Oktober 2007
PEMOHON Dokter Pemeriksa

RINA SETYOWATI dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 159 Cm.
2. BB : 58 Kg.
KEPOLISIAN
3. Gol. DarahNEGARA: REPUBLIK
- INDONESIA
DAERAH
4. Dengan ISTIMEWA
pemeriksaan YOGYAKARTA
laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 337 / X / 2007 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : SUPARDI
Umur : 36 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : HONORER PEMDA KLATEN
Alamat rumah : KEBONAN RT 001 RW 003 NGAWEN
NGAWEN KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
25 Oktober 2007, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan CPNS.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 25 Oktober 2007
PEMOHON Dokter Pemeriksa

SUPARDI dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 164 Cm.
2. BB : 70 Kg.
KEPOLISIAN
3. Gol. DarahNEGARA: REPUBLIK
O INDONESIA
DAERAH
4. Dengan ISTIMEWA
pemeriksaan YOGYAKARTA
laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. : B / 340 / X / 2007 /RS Bhy

Dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan

dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : SITI MUTMAINAH

Umur : 35 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : GURU BANTU
Alamat rumah : MARGOMULYO RT 02 RW 11 GERGUNUNG
KLATEN UTARA KLATEN

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratoris pada tanggal
25 Oktober 2007, dinyatakan

Tidak terdapat tanda-tanda kecanduan/ ketergantungan obat-obat

narkotik.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan CPNS.

Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 25 Oktober 2007
PEMOHON Dokter Pemeriksa

SITI MUTMAINAH dr. BUDI HARDJONO

PEMBINA NIP 030195772

Keterangan :
1. TB : 156 Cm.
2. BB : 50 Kg.
KEPOLISIAN
3. Gol. DarahNEGARA: REPUBLIK
O INDONESIA
DAERAH
4. Dengan ISTIMEWA
pemeriksaan YOGYAKARTA
laboratorium M-AMP, THC, MOR dengan hasil
Negatif (-)