PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Retno Aptriwinasih

Limbangan Rt 03/02 Ulujami – Pemalang

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang Bertanda Tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Alamat :

Melalui pemeriksaan kami tangga ………………..Ternyata Kesehatan baik / tidak

baik sebagai persyaratan …………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini di berikan untuk di ketahui dan di pergunakan

seperlunya.

Catatan :

Tinggi Badan :

Berat badan :

Tekana darah :

Pemalang,

Dokter Pemeriksa

dr. Retno Aptriwinasih