PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Retno Aptriwinasih

Limbangan Rt 03/ 02 Ulujami- Pemalang

Yth………………….

……………………….

…..…………………..

Dengan Hormat.

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut atas pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pada pemeriksaan saya mendapatkan

 Anamnesis :

 Pemeriksaan Fisik :

 Terapi dan pengobatan sementara :

Atas kesediaan, saya mengucapkan terima kasih.

Pemalang,

Dokter pemeriksa

dr. Retno Aptriwinasih