Kepada Yth
Kepala DPMPTSP ..................
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
Alamat : ................................
No KTP : ...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sudah tidak lagi berpraktik di dental dan
akan mencabut SIP II saya di dental.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....materai.........................
SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth
Kepala DPMPTSP ..................
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
Alamat : ................................
No KTP : ...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sudah tidak lagi berpraktik di dental dan
akan mencabut SIP II saya di dental.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....materai.........................
SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth
Kepala DPMPTSP ..................
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
Alamat : ................................
No KTP : ...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sudah tidak lagi berpraktik di dental dan
akan mencabut SIP II saya di dental.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....materai.........................
SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth
Kepala DPMPTSP ..................
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
Alamat : ................................
No KTP : ...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sudah tidak lagi berpraktik di dental dan
akan mencabut SIP II saya di dental.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....materai.........................