Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

PENGAJUAN PENCABUTAN SIP

Kepada Yth
Kepala DPMPTSP ..................
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
Alamat : ................................
No KTP : ...............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sudah tidak lagi berpraktik di dental dan
akan mencabut SIP II saya di dental.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,,,,,,,,,,,,, 10 Juli 2020


Pemohon

....materai.........................
SURAT PERNYATAAN

PENGAJUAN PENCABUTAN SIP

Kepada Yth
Kepala DPMPTSP ..................
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
Alamat : ................................
No KTP : ...............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sudah tidak lagi berpraktik di dental dan
akan mencabut SIP II saya di dental.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,,,,,,,,,,,,, 10 Juli 2020


Pemohon

....materai.........................
SURAT PERNYATAAN

PENGAJUAN PENCABUTAN SIP

Kepada Yth
Kepala DPMPTSP ..................
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
Alamat : ................................
No KTP : ...............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sudah tidak lagi berpraktik di dental dan
akan mencabut SIP II saya di dental.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,,,,,,,,,,,,, 10 Juli 2020


Pemohon

....materai.........................
SURAT PERNYATAAN

PENGAJUAN PENCABUTAN SIP

Kepada Yth
Kepala DPMPTSP ..................
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................
Alamat : ................................
No KTP : ...............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sudah tidak lagi berpraktik di dental dan
akan mencabut SIP II saya di dental.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,,,,,,,,,,,,, 10 Juli 2020


Pemohon

....materai.........................

Anda mungkin juga menyukai