Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Erliyati, M. Kes dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama :...................................................................................................... Lk/Pr
Umur :...................................................................................................... Tahun
Alamat :................................................................................................................
.................................................................................................................
Berhubung dengan penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan memerlukan istirahat
selama : ......................................................................................................... (.......) hari
terhitung mulai tanggal : ..............................................s/d................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.
Sumenep,.........................................
Dokter yang bersangkutan
Yang bertanda tangan dibawah ini : Dr. Erliyati, M. Kes dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama :...................................................................................................... Lk/Pr
Umur :...................................................................................................... Tahun
Alamat :................................................................................................................
.................................................................................................................
Berhubung dengan penyakit yang dideritanya maka yang bersangkutan memerlukan istirahat
selama : ......................................................................................................... (.......) hari
terhitung mulai tanggal : ..............................................s/d................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.
Sumenep,.........................................
Dokter yang bersangkutan