SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI TENAGA DOKTER PENDIDIK KLINIK

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Pendidikan terakhir :
Spesifikasi Profesi :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA menjadi Tenaga Dokter Pendidik Klinis

pada bagi Mahasiswa Kedokteran di ………………….. . Dengan jadwal dan tempat
akan disesuaikan kemudian.

Saya sanggup mentaati dan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku pada

umumnya baik yang tertulis mau pun tidak tertulis, serta menjaga kehormatan dan
kode etik sebagai seorang Dokter Pendidik Klinis.

Demikian surat pernyaataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat, baik
jasmani maupun rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kudus, 2019

Pembuat Pernyataan

dr. ……………………………….…..
NIP.