Nama : WAHYU NIATI Tempat, tanggal Lahir : Mojokerto, 10 April 1973 Pekerjaan : Bidan Alamat Rumah : Dusun Dawe Kulon RT 01 RW 03 Desa Sumberdawesari Kecamatan Grati Kabupaten Pasuruan
Dengan ini menyatakan BERSEDIA dilakukan Visitasi Lapangan/Pemeriksaan tempat kerja sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan di buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.