Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PEMERIKSAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : WAHYU NIATI
Tempat, tanggal Lahir : Mojokerto, 10 April 1973
Pekerjaan : Bidan
Alamat Rumah : Dusun Dawe Kulon RT 01 RW 03 Desa Sumberdawesari Kecamatan
Grati Kabupaten Pasuruan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA dilakukan Visitasi Lapangan/Pemeriksaan tempat kerja sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan di buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pasuruan, 02 Januari 2019


Yang Membuat Pernyataan

WAHYU NIATI Amd. Keb

Anda mungkin juga menyukai