SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJALANI PRAKTIK KLINIK

DI RUMAH SAKIT TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maulana Adhi Setyo Nugroho

NIM : P27220018148
Prodi : D4 Keperawatan
Tempat Praktik : RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang

Dengan ini menyatakan bersedia menjalani Praktik Klinik di Rumah Sakit dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Bersedia memenuhi ketentuan Akademik maupun Rumah Sakit tempat praktik.
2. Bersedia melakukan rapid test atau swab test sesuai persyaratan RS tempat praktik.
3. Bersedia menjalankan Protokol Kesehatan.
4. Bersedia tidak menuntut pihak Akademik maupun RS apabila terkonfirmasi Covid 19.
5. Bersedia segera melapor ke CT & CI jika mengalami penurunan status kesehatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak manapun.

Surakarta, Oktober 2020

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali / Suami/ Isteri Mahasiswa

Materai
Suparno Maulana Adhi Setyo Nugroho
NIM. P27220018148

NB : Tanda tangan orang tua dan mahasiswa WAJIB mengenai Materai.