RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Maulana Adhi S N Nama Pasien Tn. F

Semester 7 Jenis Kelamin Laki - laki
Prodi D4 Keperawatan Dx Medis Other acute gastritis
Tanggal/Jam 8 Oktober 2022/10.16 WIB

PRIMERY SURVEY:
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati, pasien terlihat cemas, pasien merasa mual
tiap makan dan minum, riwayat demem tinggi 40,2 oC, riwayat febris typoid,
Airway (A):
Pasien datang dalam keadaan sadar, jalan napas bebas/tidak ada sumbatan, dan
suara napas normal/vesikuler.
Breathing (B):
Pola napas pasien teratur, frekuensi pernapasan 24 x/menit, bunyi napas vesikuler,
irama napas reguler, jenis pernapasan yakni pernapasan dada.
Circulation (C):
Akral pasien hangat, tidak terdapat sianosis, capillary refill time (CRT) < 2 detik,
nadi :
ASSESMENT

HR: 90 x/menit
Irama: reguler
Kekuatan: kuat
TD: 127/68 mmHg
Kelembapan kulit: kering
Turgor: baik
Disability (D):
Tingkat kesadaran pasien komposmentis, nilai GCS 14 (E : 4, M : 5, V : 5), pupil
isokor, ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan dan terdapat nyeri pada ulu
hati
5 5
5 5

Exposure (E): tidak terdapat trauma dan luka pada pasien

 SECONDARY SURVEY:
1. Sign and symptom (tanda dan gejala)
pasien datang ke IGD pukul 11.45 WIB dengan keadaan sadar, lemas, dan
mengeluh nyeri pada ulu hati. GCS pasien 14 dengan tanda tanda vital : TD :
105/83 mmHg, HR : 92 x/mnt, RR : 24 x/mnt, SPO2 : 98%, S : 36,4∘C
2. Allergies (Riwayat Alergi)
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan
tertentu.
3. Medication (Riwayat Pengobatan)
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit febris typoid
4. Past Illness (Riwayat Penyakit)
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
5. Last Oral Intake (asupan makan/minum terakhir)
Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke IGD pasien sudah makan
pada pagi hari sekitar jam 08.00 WIB
6. Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke Rumah Sakit pasien
sebelumnya mengalami demam naik turun sudah 7 hari, pasien mengatakan
mual dan muntah setiap makan dan minum, pasien merasakan nyeri pada ulu
hati, lalu pasien dilarikan ke IGD RSUD Tugurejo Semarang.

Pemeriksaan penunjang
Trombosit 205 (103/L)
Limfosit 22,20 (%)
Manosit 11,90 (%)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(D. 0077) Nyeri akut berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung

RENCANA TIDAKAN
1. Mengobservasi TTV dan mengkaji nyeri (10.18 WIB)
2. Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri (10.20 WIB)
3. Memasang infus (10.25 WIB)
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat (10.30 WIB)
IMPLEMENTASI :
1. Mengobservasi TTV dan mengkaji nyeri (10.18 WIB)
DS = pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
DO = pasien tampak lemas dan cemas, pasien tampak menahan nyeri
 - TD : 105/83 mmHg
- N: 92 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,4oC
- SpO2: 98%
- TB : 160 cm
- BB : 50 kg
Pengkajian nyeri =
- P : saat digerakkan
- Q : seperti dicengkram
- R : ulu hati
- S:5
- T : hilang timbul
1. Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri (10.20 WIB)
DS = pasien mengatakan paham dengan cara relaksasi napas dalam
DO = pasien tampak mempraktikkan teknik relaksasi napas dalam
2. Memasang infus (10.25 WIB)
DS = pasien mengatakan bersedia
DO = terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm pada tangan kanan
3. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat (10.30 WIB)
DS = pasien mengatakan bersedia
DO = telah diberikan injeksi intra vena
- Caftriaxone inj 1 gr
- Ondansetron inj 4 mg
- Ranitidin HCL inj 50 mg
- Domperidon tab 10 mg

EVALUASI
S = pasien mengatakan nyeri berkurang
O = pasien tampak lebih rileks
- TD : 105/83 mmHg
- N: 92 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,4oC
- SpO2: 98%
- TB : 160 cm
- BB : 50 kg
Pengkajian Nyeri :
- P : saat digerakkan
- Q : seperti dicengkram
- R : ulu hati
- S:3
- T : hilang timbul
A = nyeri teratasi sebagian
P = intervensi dilanjutkan, anjurkan pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri
timbul, monitor tanda-tanda vital pasien, monitor skala nyeri, pasien direncanakan rawat inap.