RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama Maulana Adhi S N Nama Pasien Ny. R

Mahasiswa
Semester 7 Jenis Kelamin Perempuan
Prodi D4 Keperawatan Dx Medis Abdominal pain
Tanggal/Jam 4 Oktober 2022/11.44
WIB
 PRIMERY SURVEY:
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati, pasien terlihat cemas, pasien merasa mual,
muntah lebih dari 5 kali
Airway (A):
Pasien datang dalam keadaan sadar, jalan napas bebas/tidak ada sumbatan, dan
suara napas normal/vesikuler.
Breathing (B):
Pola napas pasien teratur, frekuensi pernapasan 24 x/menit, bunyi napas vesikuler,
irama napas reguler, jenis pernapasan yakni pernapasan dada.
Circulation (C):
Akral pasien hangat, tidak terdapat sianosis, capillary refill time (CRT) < 2 detik,
nadi :
a. HR: 88 x/menit
b. Irama: reguler
c. Kekuatan: kuat
d. TD: 160/86 mmHg
ASSESMENT

e. Kelembapan kulit: kering

f. Turgor: baik
Disability (D):
Tingkat kesadaran pasien komposmentis, nilai GCS 14 (E : 4, M : 5, V : 5), pupil
isokor, ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan dan terdapat nyeri pada
kepala dan pinggang bagian kiri, kekuatan otot
5 5
5 5

Exposure (E): terdapat trauma pada kepala bagian kiri belakang, terdapat luka
sobek pada kepala bagian kiri belakang, luka sekitar 3 cm, kedalaman luka sekitar
1 cm.
SECONDARY SURVEY:
1. Sign and symptom (tanda dan gejala)
pasien datang ke IGD pukul 11.45 WIB dengan keadaan sadar, lemas, dan
mengeluh nyeri pada ulu hati. GCS pasien 14 dengan tanda tanda vital : TD :
160/86 mmHg, HR : 88 x/mnt, RR : 24 x/mnt, SPO2 : 96%, S : 36,6∘C
2. Allergies (Riwayat Alergi)
 Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan
tertentu.
3. Medication (Riwayat Pengobatan)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. Past Illness (Riwayat Penyakit)
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
5. Last Oral Intake (asupan makan/minum terakhir)
Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke IGD pasien sudah makan
pada pagi hari.
6. Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke Rumah Sakit pasien
sebelumnya sudah dibawa ke puskesmas, lalu dari pihak puskesmas
menyaranka untuk langsung dibawa ke RSUD Tugurejo untuk mendapatkan
perawatan yang optimal, lalu pasien dilarikan ke IGD RSUD Tugurejo
Semarang.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(D. 0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis

RENCANA TINDAKAN
Observasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

IMPLEMENTASI :
1. Mengobservasi TTV dan mengkaji nyeri (11.45 WIB)
 DS = pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
DO = pasien tampak lemas dan cemas, pasien tampak menahan nyeri
- TD : 160/86 mmHg
- N: 88 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,6oC
- SpO2: 96%
- TB : 155 cm
- BB : 45 kg
Pengkajian nyeri =
- P : saat digerakkan
- Q : seperti dicengkram
- R : ulu hati
- S:7
- T : hilang timbul
2. Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri (11.48 WIB)
DS = pasien mengatakan paham dengan cara relaksasi napas dalam
DO = pasien tampak mempraktikkan teknik relaksasi napas dalam
3. Memasang infus (11.50 WIB)
DS = pasien mengatakan bersedia
DO = terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm pada tangan kanan
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat (11.55 WIB)
DS = pasien mengatakan bersedia
DO = telah diberikan injeksi intra vena
- Ketorolac 30 mg
- Ondansetron 4 mg
- Ranitidin HCL 25 mg

EVALUASI
S = pasien mengatakan nyeri berkurang
O = pasien tampak lebih rileks
- TD : 160/86 mmHg
- N: 88 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,6oC
- SpO2: 96%
- TB : 155 cm
- BB : 45 kg
Pengkajian Nyeri :
- P : saat digerakkan
- Q : seperti dicengkram
- R : ulu hati
- S:4
 - T : hilang timbul
A = nyeri teratasi sebagian
P = intervensi dilanjutkan, kolaborasi pemberian obat (Ketorolac 30 mg, Ondansetron 4 mg,
Ranitidin HCL 25 mg) , anjurkan pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri
timbul, pasien direncanakan rawat inap.