RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Maulana Adhi S N Nama Pasien Ny. P

Semester 7 Jenis Kelamin Perempuan
Prodi D4 Keperawatan Dx Medis Asma
Tanggal/Jam 5 Oktober 2022/15.44

PRIMERY SURVEY :
Pasien datang dalam keadaan sadar, pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari
yang lalu disertai batuk berdahak.
SECONDARY SURVEY :
Datang dengan keluhan sesak nafas
Jalan napas : terdapat sumbatan berupa dahak
Suara napas : ronchi
Pola napas : tidak teratur
ASSESMENT

Frekuensi napas : 28 x/menit

Bunyi nafas : ronchi
Irama nafas : tidak teratur, cepat dan dangkal

- TD : 124/68
- N : 120 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36,5oC
- SpO2 : 93%
- TB : 150 cm
- BB : 70 kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret
di saluran pernapasan
2. Pola tidak efektif nafas berhubungan dengan hiperventilasi

RENCANA TINDAKAN :
1. Mengobservasi TTV dan mengkaji pernapasan
2. Melakukan terapi oksigen
3. Melakukan terapi nebulizer
IMPLEMENTASI :
 1. Mengobservasi TTV dan mengkaji pernapasan
DS = pasien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak
DO = pasien tampak lemas dan cemas, pasien tampak menahan nyeri
Jalan napas : terdapat sumbatan berupa dahak
Suara napas : ronchi
Pola napas : tidak teratur
Frekuensi napas : 26 x/menit
Bunyi nafas : ronchi
Irama nafas : tidak teratur, cepat dan dangkal
2. Melakukan terapi oksigen menggunakan nasal kanul
DS = pasien mengatakan bersedia
DO = pasien mulai merasa tenang, telah diberikan terapi oksigen menggunakan nasal
kanul 3 l/mnt
3. Melakukan terapi nebulizer
DS = pasien mengatakan bersedia
DO = pasien tampak merasa lebih nyaman saat bernapas, telah dilakukan terapi nebulizer
dengann obat Pulmicort 1 amp dan combivent 1 amp
EVALUASI
S = pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang
O = pasien tampak lebih rileks
- TD : 124/68
- N : 120 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36,5oC
- SpO2 : 93%
- TB : 150 cm
- BB : 70 kg
Pola napas : teratur
Irama nafas : teratur
A = masalah bersihan jalan napas teratasi
masalah pola napas tidak efektif teratasi
P = intervensi dilanjutkan, pertahankan posisi pasien semi fowler, kaji tanda - tanda vital,
berikan terapi oksigen melalui nasal kanul