LAPORAN RESUME

Pengkajian tgl : 08 November 2023 Jam : 09.00 WIB

Tanggal MRS : 06 November 2023 No. RM :

Ruang / Kelas : Teratai Dx. Medis :Anemia
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya : BPJS
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Indonesia

B. CATATAN KESEHATAN
Ny. S umur 54 tahun datang ke IGD RSUD BANYUMAS Pada tanggal 06
november 2023 jam 09.00 wib datang karena pucat lemas , sakit perut kanan pasien
kondisi tenang dan tidaak mengamuk dengan pemeriksaan TTV TD = 130/80
mmHg N = 82 x/menit RR = 24 x/menit S = 36oC SPO2 93%
 ANALISA DATA
MASALAH
SYMPTOM ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : ACKD Pola napas tidak
Pasien mengatakan badan ↓ efektif
terasa lemas Retensi Na
Pasien mengatakan mual ↓
dan muntah Total CES meningkat
Pasien mengatakan sesak ↓
(+) Tekanan kapiler
DO : meningkat
Pasien tampak lemah ↓
Tampak jenis pernafasan Edema
pasien dispnea ↓
Bunyi napas tambahan Beban jantung
ronchi meningkat
TD = 130/80 mmHg ↓
N = 82 x/menit Hipertrofi ventrikel kiri
RR = 24 x/menit ↓
S = 36oC Bendungan atrium kiri
SPO2 93% meningkat
Hasil pemeriksaan ↓
radiologi Thorax AP, Tekanan vena
kesan pulmonalis
: edema paru ↓
Edema paru
↓
Pola Nafas Tidak
Efektif
 DS: Pasien mengatakan Penurunan Per
merasa lemas dan pusing ↓ fui perifer tidak
saat bangun dari tempat Kadar efektif
tidur. ↓
DO: Konjungtiva tampak Hemoglobin
pucat, bibir pucat, pada ↓
pemeriksaan laboratorium dalam darah
tanggal 06 November 2023
pukul 03.27 Wib,
didapatkan hasil
pemeriksaan APTT 44,8
detik, Hemoglobin
6,0g/dL, Eritrosit 2,71
10^6/uL, Hematokrit
19,0%, Trombosit 71
10^3/uL.
Pemeriksaan laboratorium
hasil hemoglobin 4.9 g/dL,
jumlah eritrosit 2.23
10^6/uL, hematokrit
15.7%, jumlah trombosit
68 10^3/uL.

MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif
2. Perfusi perifer tidak efektif
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif
2. Perfusi perifer tidak efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)
1. Pola nafas tidak efektif
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin dalam darah.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa Medis : Anemia
Jenis kelamin : Perempuan
Hari/Tanggal : Rabu, 08 November 2023
No. RM :
Shift : Pagi

Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Pola napas tidak efektif Pola Napas Manajemen jalan Pemantauan
Tanda mayor Setelah diberikan asuhan keperawatan nafas Respirasi
Subjektif selama 1x2 jam, maka pola nafa Observasi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
1. Dispnea membaik dengan kriteria hasil 5. Monitor pola nafas (frekuensi, dan upaya napas
Objektif Kriteria awal Tujuan kedalaman, usaha nafas) 2. Monitor pola napas
2. Penggunaan otot Ventilasi 2 5 6. Monitor bunyi nafas tambahan 3. Monitor kemempuan batuk efektif
bantu pernapasan semenit (mis. Gurgling,mengi,,ronkhi) 4. Monitor produksi sputum
3. Fase eksprirasi Kapasitas 2 5 Terapeutik 5. Monitor sumbatan jalan napas
4. Pola nafas abnorrmal vital 7. Posisikan semi fowler 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Tanda minor Diameter 2 5 8. Berikan minuman hangat 7. Auskultasi bunyi napas
Objektif thorak 9. Berikan oksigen 8. Monitor saturasi oksigen
10. Ajarkan Teknik nofarmakologi 9. Monitor nilai AGD
 1. Ortopnea anterior- (relaksasi nafas dalam) 10. Monitor foto thorax
Objektif posterior Edukasi 11. Atur interval pemantauan
2. Pernafasan pursed- lip Tekanan 2 5 11. Anjurkan asupan cairan 200 respirasi sesuai kondisi pasien
3. Ventilasi semenit eksprirasi ml/hari, jika tidak 12. Dokumentasikan hasil
menurun Tekanan 2 5 kontraindikasi
4. Kapasitas menurun inspirasi 12. Ajarkan teknik batuk efektif
5. Tekanan eksprirasi Kolaborasi
menurun Indikator 13. Pemberian
6. Tekanan inprirasi 2 cukup menurun bronkodilator,ekspektoran,
menurun 5 meningkat mukolitik, jika perlu
7. Ekskrusi darah
berubah

2. Perfusi perifer tidak Perfusi perifer Perawatan sirkulasi 1. Timbang berat badan diwaktu yang
efektif Kriteria Awal Tujuan Observasi sama
Tanda mayor Denyut nadi 2 5 1. Periksa sirkulasi perifer 2. Monitor status homeodinamik
subjektif perifer 2. Identifikasi faktor resiko meliputi nadi dan tekanan darah
1. – Penyembuhan 2 5 3. Monitor panas, kemerahan,nyeri 3. Monitor adanya tanda-tanda
objektif luka atau bengkak dehidrasi
2. Pengisian kapiler Sensasi 2 5 Terapautik 4. Monitor asupan dan pengeluaran
4. Hindari pemasangan infus atau 5. Monitor adanya hipotensi ortostatis
 kurang dari >3 detik Warna kulit 2 5 pengambilan darah dan pusing saat berdiri
3. Nadi perifer menurun pucat 5. Lakukan pengukuran tekanan 6. Monitor adanya sumber-sumber
4. Akral teraba dingin Edema 2 5 darah pada ektermitas dengan kehilangan cairan (perdarahan,
5. Warna kulit pucat perifer keterbatasan perfusi muntah, diare, keringat yang
6. Turgor kulit pmenurun Nyeri 2 5 6. Hindarkan pemasangan dan berlebihan, dan takipnea)
Tanda minor ekstermitas penekanan ternoquiet pada area 7. Monitor adanya data laboratoriu
Sujektif Akral 2 5 yang cedera terkait dengan kehilangan darah
1. Parastesia Indikator 7. Lakukan pencegahan infeksi (misalnya hemoglobin, hematokrit)
2. Nyeri ekstermitas 2 menurun Edukasi 8. Dukung asupan cairan oral
Objektif 5 meningkat 8. Anjurkan berhenti merokok 9. Jaga kepatenan akses IV
1. Edema 9. Anjuran berolahraga rutin 10. Berikan produk darah yang
2. Penyembuhan luka 10. Anjurkan penggunaan obat diresepkan dokkter
lama penurunan tekanan darah
3. Indeks ankle- brachial 11. Anjurkan menghindarkan obat
< 0.90 penyekat beta
4. Bruit femoral 12. Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
 IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Anemia
Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : Rabu/ 08 November 2023
No. RM : Shift : Sore
N Hari, Tgl Hari, Tgl
Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
O & Jam & Jam
1. Pola napas tidak S : pasien mengatakan badannya
efektif - Mengkaji pasien Melakukan masih lemas namun sudah
Tanda mayor pemeriksaan vital sign tidak lemas seperti sebelumnya, sesak
Subjektif - Memberikan pasien oksigen dengan berkurang
1. Dispnea nasal kanul 5 lpm O : pasien tampak lemas
Objektif - Memeriksa hasil laboratorium TD = 130/80 mmHg
2. Penggunaan otot - Mengantar pasien untuk melaukan N = 82 x/menit
bantu pernapasan pemeriksaan radiologi RR = 24 x/menit
3. Fase eksprirasi S = 36oC
4. Pola nafas oksigen nasal kanul 5 lpm telah
abnorrmal terpasang → SPO2 98%
Tanda minor A : Pola Nafas tidak efektif
Objektif P : Terapi lanjut di Ruangan Nakula :
8. Ortopnea O2 nasal kanul 5 lpm
 Objektif NaCl 8 tpm
9. Pernafasan pursed- Furosemide 3 x 2 ampul (IV)
lip Planning HD elektif di ruangan
10. Ventilasi semenit Insulin tunda dulu
menurun Asam folat 2 x 1 (PO)
11. Kapasitas Cek gula darah di ruangan
menurun Moxifloxacin 400 mg 1 x 1 (IV)
12. Tekanan Nebulisasi N-asetilsistein @8jam
eksprirasi Kultur darah
menurun
13. Tekanan inprirasi
menurun
14. Ekskrusi darah
berubah

2. Perfusi perifer tidak 1. Mengukur nadi dan suhu Tn. K S: pasien mengatakan tidak merasa
efektif sebelum memasang produk darah gatal atau demam.
Tanda mayor 2. Mengganti cairan infuse pasien O: suhu tubuh 36,40C, Nadi
subjektif dengan NaCl 0,9% 68x/menit (lemah), tidak ada
7. – 3. Mengganti infuse set dengan kemerahan di badan, hasil
objektif transfuse set laboratorium tanggal 23 Juni 2018
8. Pengisian kapiler 4. Melayani pemberian produk darah 1 didapatkan Hb 6,7 g/dL
kurang dari >3 bag @200cc (8 tetes per menit) A: masalah ketidakefektifan perfusi
detik 5. Mengobservasi pasien adanya tanda jaringan perifer belum teratasi.
9. Nadi perifer tanda alergi terhadap pemberian P: intervensi dilanjutkan.
menurun darah
10. Akral teraba 6. Mengukur nadi dan suhu pasien saat
dingin pemasangan darah.
11. Warna kulit pucat
12. Turgor kulit 1. Memonitor data laboratorium
pmenurun pasien terkait dengan hemoglobin, S: pasien mengatakan merasa nyeri
Tanda minor eritrosit, hematokrit dan trombosit di lokasi pungsi di SIAS dan tibialis.
Sujektif 2. Mengukur suhu dan nadi pasien O: pasien tampak menangis
3. Parastesia 3. Mengantar pasien melakukan kesakitan, skala nyeri 10
4. Nyeri ekstermitas pemeriksaan Bone Marrow (menggunakan skala wajah), CRT >2
Objektif Puncture (BMP) detik, suhu 35,90C, nadi 72x/menit,
5. Edema belum ada hasil laboratorium terbaru.
6. Penyembuhan A: masalah ketidakefektifan perfusi
luka lama jaringan belum teratasi.
7. Indeks ankle- P: Intervensi dilanjutkan
 brachial < 0.90 I: Ajarkan pasien teknik relaksasi
Bruit femoral napas dalam, observasi lokasi pungsi
(SIAS dan tibialis)
E: pasien tidak lagi menagis, skala
nyeri 8 (skala wajah), pasien tidak
mau berbicara.