FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DARURAT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON PROBOLINGGO

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Ny. S
2. Tempat tgl lahir/usia : Sidoarjo, 02 februari 1958
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan                          :  SMP
6. Alamat                                : Gedangan, Kabupaten sidoarjo
7. Tgl masuk : 23 februari 2021
8. Tgl pengkajian                    : 25 Februari 2021
9. Diagnosa medik                  : CKD, DM Hiperglikemia, Pneumonia, oliguria

B. Identitas Penanggung jawab

1. Nama : Tn. S
2. Umur : 72 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Alamat : Gedangan, kabupaten sidoarjo
5. Hub. Dengan pasien : Suami
II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama :-
Pasien mengatakan sesak
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Pasien mengatakan pasien menderita penyakit DM dan sesak

C. Riwayat Kesehatan Dahulu :

 Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dan alergi

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
 E. Riwayat Alergi :
 Tidak ada

III. Pemeriksaan

A. Keadaan Umum : Cukup

B. Kesadaran : Compos mentis
C. Vital sign : TD ; 125/90 mmhg
N ; 82x / menit
RR ; 19x/ menit
S ; 36,8
SPO2 ; 98

D. Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breathing)
Inspeksi : NIV: FIO2 : 75% PEEP : 7 BGA : 0,5 P suport : 7, bentuk dada
thoraks pectus excavatus, dada cekung ke dalam, gerakan pernapasan
tidak simetris
Palpasi : tidak terasa menonjol

Perkusi : hipersonor

Auskultasi : suara nafas terdengar lebih keras,dan pendek ketika respirasi, terdengar
wheezing

2. B2 (Blood)
Inspeksi : dada bergerak dengan cepat, ada pembengkakan pada kaki

Palpasi : ICS teraba, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : pekak
Auskultasi : ada bunyi tambahan pada jantung (S1,S2,S3) vesikular lemah

3. B3 (Brain)
Inspeksi : terdapat cuping hidung, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan

4. B4 (Bleddder)
Inspeksi : terpasang cateter, urine sebanyak 50 ml, warna urine kuning pekat

5. B5 (Bowel)
Inspeksi : simetris, permukaan dinding perut datar, tidak ada kebiruan pada
umbilikus, saaat bernafas pada organ perut mengembung.

Auskultasi : peristaltik normal, kira2 2-5 detik,bising usus 5-35

Perkusi : pekak

Palpasi : hati teraba tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan ginjal teraba nyeri
tekan

6. B6 (Bone)
Inspeksi : kesulitan tidur,sesak,ada depsnea,kekuatan otot, ekstermitas atas 4,
ekstermitas bawah 4

E. Pemeriksaan Penunjang :
1. BGA : 0,5 cc
2. GDA : 168

3. BAG

4. Foto Thoraks : pneumonia

5. ECG : irama sinus, Nate : 80x/m, axil : normal, PR interval :

normal,QRS lampek : normal, Q patologis : III AVF, ST
segment: ST depresi VC, Kes : sinus, 80x/m,OMI Inf

F. Terapi
1. Vascon pump : 50 nano
2. NIG pump : 10 mg/m
3. Inf netrosteril : 500/24 jam
4. Albumin 25 %
 5. Heparin 3x7500 amp
6. Intropenem
7. Vit- K 3x1 amp
8. Ondan 3x1 amp
9. Pump dobutamin : 3,9 tpm
10. Lasix 3 amp/ 24 jam
11. Paracetamol : 100 ml
12. Lacto B 3x1 tablet
13. Atorfastalin 2x1 tablet
14. Vit O 5000 1x1
15. NAC 3x1
16. Sucralfat pump 200 nano

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Px Mengatakan sesak Vaskuler ( Hipertensi dan Pola Nafas Tidak
DM) Efektif b/d Hambatan
DO :
Upaya Nafas (D.0005)
K/U : Cukup,
Arteri Sklerosis
Kes : Composmentis Berkurang
GCS : 4-5-6
Suplai Darah Ke Ginjal
TTV :
TD 125/90 mmHg
GFR Menurun
N 82x/m
RR 19x/m
CKD
Spo2 98%
NIV:
Tidak Mampu Sekresi Asam (
FIO2 : 75%
H)
PEEP : 7
BGA : 0,5
Asidosis
P suport : 7
BCG 0,5 cc
Hiperventilasi
- Kedalaman Nafas Berkurang

Pola Nafas Tidak Efektif

Masalah Keperawatan :

1. Pola Nafas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Nafas (D.0005)

2.
B. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana

Pola Nafas Tidak Efektif b/d Inspirasi dan/atau ekspirasi yang 1. Monitor frekuensi, irama,kedalaman
Hambatan Upaya Nafas memberikan ventialsi dan upaya nafas.
(D.0005)
Masalah Target 2. Monitor Pola Nafas

Dispnea 5 3. Monitor Adanya Sumbatan Jalan Nafas

4. Palpasi Kesimetrisan Ekspansi Paru
Penggunaan otot
5 5. Auskultasi Bunyi Nafas
bantu Nafas
6. Monitor Saturasi Oksigen
Pernafasan cuping
5 7. Atur Interval Pemantauan Respirasi
Hidung
Sesuai Kondisi Pasien
Frekuensi Nafas 5

Kedalaman Nafas 5
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan (Dx. ) : Pola Nafas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Nafas (D.0005)

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Kamis, 25 – 13. 00 1. Memonitor frekuensi, irama,kedalaman S : Px Mengatakan sesak
02 - 21 dan upaya nafas. O : K/U : Cukup, Kes : Composmentis Berkurang, GCS : 4-5-
6, TTV : TD 125/90 mmHg, N 82x/m, RR 19x/m, Spo2
13.05 2. Memonitor Pola Nafas
98%, NIV: FIO2 : 75% PEEP : 7 BGA : 0,5 P suport : 7,
13.10 3. Memonitor Adanya Sumbatan Jalan
BCG 0,5 cc, Kedalaman Nafas Berkurang
13.15 Nafas
Masalah Target
13.20 4. Mempalpasi Kesimetrisan Ekspansi Paru
Dispnea 3
13.25 5. Mengauskultasi Bunyi Nafas
Penggunaan otot
13.30 6. Memonitor Saturasi Oksigen 3
bantu Nafas
7. Mengatur Interval Pemantauan Respirasi
Pernafasan cuping
Sesuai Kondisi Pasien 3
Hidung
Frekuensi Nafas 3

Kedalaman Nafas 3

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi :
1. Memonitor frekuensi, irama,kedalaman dan
upaya nafas.
 2. Memonitor Pola Nafas
3. Memonitor Adanya Sumbatan Jalan Nafas
4. Mempalpasi Kesimetrisan Ekspansi Paru
5. Mengauskultasi Bunyi Nafas
6. Memonitor Saturasi Oksigen
7. Mengatur Interval Pemantauan Respirasi Sesuai
Kondisi Pasien.
Jum’at, 26 – 17.00 1. Memonitor frekuensi, irama,kedalaman S : Px Mengatakan sesak
02 – 21 dan upaya nafas. O : K/U : Cukup, Kes : Semi Koma, GCS : 2-2-3, TTV : TD
163/90 mmHg, N 68x/m, RR 20x/m, Spo2 98%, NIV:
17.05 2. Memonitor Pola Nafas
FIO2 : 75% PEEP : 6, BGA : 0,5 P suport : 7, BCG 1
17.10 3. Memonitor Adanya Sumbatan Jalan
cc, Kedalaman Nafas Berkurang
17.15 Nafas
Masalah Target
17.20 4. Mempalpasi Kesimetrisan Ekspansi Paru
Dispnea 3
17.25 5. Mengauskultasi Bunyi Nafas
Penggunaan otot
17.30 6. Memonitor Saturasi Oksigen 3
bantu Nafas
7. Mengatur Interval Pemantauan Respirasi
Pernafasan cuping
Sesuai Kondisi Pasien 3
Hidung
Frekuensi Nafas 3

Kedalaman Nafas 3

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi :
 1. Memonitor frekuensi, irama,kedalaman dan
upaya nafas.
2. Memonitor Pola Nafas
3. Memonitor Adanya Sumbatan Jalan Nafas
4. Mempalpasi Kesimetrisan Ekspansi Paru
5. Mengauskultasi Bunyi Nafas
6. Memonitor Saturasi Oksigen
7. Mengatur Interval Pemantauan Respirasi Sesuai
Kondisi Pasien.
Sabtu, 27 – 17.00 1. Memonitor frekuensi, irama,kedalaman S : Px Mengatakan sesak
02 - 21 dan upaya nafas. O : K/U : Cukup, Kes : Semi Koma, GCS : 2-2-3, TTV : TD
132/98 mmHg, N 98x/m, RR 25x/m, Spo2 98%, NIV:
17.05 2. Memonitor Pola Nafas
FIO2 : 75% PEEP : 6, BGA : 0,5 P suport : 7, BCG 1
17.10 3. Memonitor Adanya Sumbatan Jalan
cc, Kedalaman Nafas Berkurang
17.15 Nafas
Masalah Target
17.20 4. Mempalpasi Kesimetrisan Ekspansi Paru
Dispnea 3
17.25 5. Mengauskultasi Bunyi Nafas
Penggunaan otot
17.30 6. Memonitor Saturasi Oksigen 3
bantu Nafas
7. Mengatur Interval Pemantauan Respirasi
Pernafasan cuping
Sesuai Kondisi Pasien 3
Hidung
Frekuensi Nafas 3

Kedalaman Nafas 3
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Memonitor frekuensi, irama,kedalaman dan
upaya nafas.
2. Memonitor Pola Nafas
3. Memonitor Adanya Sumbatan Jalan Nafas
4. Mempalpasi Kesimetrisan Ekspansi Paru
5. Mengauskultasi Bunyi Nafas
6. Memonitor Saturasi Oksigen
7. Mengatur Interval Pemantauan Respirasi Sesuai
Kondisi Pasien.