LaporanKasus

ACUTE RENAL FAILURE (ARF)

StaseKeperawatan GawatDaruratdanKritis

DosenPembimbing

Salis Miftahul Khoeriyah,.S.Kep,.Ns,.M.Kep

Penyusun:

Nama : Junaedi

NIM : 20310191

PROGRAM STUDI PROFESINERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YOGYAKARTA

KASUS

Seorang perempuan berusia 58 tahun datang ke IGD mengeluh sesak nafas, cepat
lelah,gangguan berkemih dan tidur. Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus sejak sepuluh
tahun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/90 mmHg, konjungtifa anemis,perut
cembung, shifting dullness,edema pitting pada ekstremitas, dan ulkus pada region pedis
dekstra. Dari pemeriksaan lab didapatkan Hb: 7,7 gr/dl, GDS: 260 mg/dl, Ureum : 242
mg/dl, Creatinine: 15,97 mg/dl. Diagnosa gagal ginjal akut.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. E
Umur : 58 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Klaten
Diagnosa medik :
Tanggal/ jam MRS :
Tanggal/jam pengkajian :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :Tn. A
Umur : 27 Tahun
Alamat :
Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : pasien mengatakan mengeluh sesak nafas.
b. Keluhan sekarang : pasien mengatakan pasien mengatakan mengeluh sesak nafas,
cepat lelah,gangguan berkemih dan tidur.
c. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan Pasien memiliki riwayat Diabetes
Melitus sejak sepuluh tahun.
d. Riwayat penyakit keluarga : pasein mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

e. Genogram
 Keterangan :
: pasien

: laki-laki

: perempuan

: yang meninggal

------- : tinggal serumah

4. Pengkajian primer
a. Airways (jalan nafas)
Sumbatan : tidak ada sumbatan pada jalan nafas
b. Breating (pernapasan)
Pasien mengeluh sesak nafas.
(√) saat aktivitas dan tanpa aktivitas
Kedalaman : () dalam (√) dangkal
Reflek batuk : () ada (√) tidak ada
Batuk : tidak ada
Sputum : () ada (√) tidak ada
Warna : -
c. Circulation
1. Sirkulasi perifer
TD : 150/90 mmhg
 Ekstermitas : (√) hangat () dingin
Warna kulit : (√) pucat () kemerahan
Nyeri dada : () ada (√) tidak ada
Karakteristik nyeri dada :
() menetap () seperti ditusuk-tusuk
() menyebar ke leher () seperti tertimpa benda berat
Pitting edema
Edema :ada edema
(√) Ya () tidak
2. Fluid (cairan dan elektrolit)
a. Cairan
Turgor kulit
(√) < 3 detik () > 3 detik
() baik () sedang (√) jelek
b. Mukosa mulut: () lembab (√) kering
c. Kebutuhan nutrisi
Oral : air putih -+ 1500cc/24jam
Parental : terpasang infuse Nacl 0,9%cc/24 jam
d. Eliminasi :
Pasien mengeluh gangguan berkemih.
Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Abdomen tidak simetris
Palpasi : tidak ada luka atau benjilan
Perkusi : pekak
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
e. Disability
Tingkat kesadaran :
(√) CM () Apatis () Somnolent () sopor
Pupil : (√) isokor () miosis () anisokor () midriasis () pin poin
Reaksi terhadap cahaya : pupil berreaksi terhadap cahaya
Kanan : (√) positif () negatif
Kiri : (√) positif () negatif
GCS : E:4 M:6 V:5
Jumlah : 15
 f. Pengkajian sekunder
1. Musculoskeletal / Neurosensoril
(-) spasme otot
(+) vulnus
(-) krepitasi
(-) fraktur
(-) dislokasi
(-) kekuatan otot : normal

5 5
5 5

2. Integumen
() vulnus : +
() luka bakar : -

B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Hb: 7,7 gr/dl
 GDS: 260 mg/dl,
 Ureum : 242 mg/dl,
 Creatinine: 15,97 mg/dl.

C. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS:- pasien mengatakan Gangguan mekanisme regulasi Kelebihan volume
mengeluh sesak nafas cairan

-pasien mengatakan
gangguan berkemih

DO: - perut cembung

- Shifting dullnes
- edema pitting
pada ekstremitas
 - Hb: 7,7 gr/dl
- GDS: 260mg/dl
- Ureum : 242
mg/dl
- Creatinine :
15,97 mg/dl

2 DS:- pasien mengeluh Ketidskefektifan

sesak nafas pola nafas

DO: - Hb: 7,7 gr/dl

- TD 150/90 mmHg

3. DS : - pasien Kelebihan volume cairan kerusakan integritas

mengatakan memiliki jaringan
riwayat diabetes melitus
DO: -terdapat ulkus
pada region pedis dekstra

D. DIAGNOSA DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
3. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan sensasi

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWA
TAN
1. Ketidakefektifa - Respiratory Airway Management
n pola napas status : 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
b.d atau jaw thrust bila perlu
Ventilation
hiperventilasi 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Respiratory
status : ventilasi
Airway 3. Identifikasipasienperlunyapemasanganalatja
patency lannafasbuatan
- Vital sign 4. Lakukan fisioterapi dada jikaperlu
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Status
tambahan
setelah
6. Monitor respirasi dan status O2
dilakukan
tindakan
Terapi Oksigen
keperawatan
7. Pertahankan jalan nafas yang paten
1x30 menit
8. Atur peralatan oksigenasi
ketidakefektifa
9. Monitor aliran oksigen
n pola nafas
 dpt di 10. Pertahankan posisi pasien
minimalkan 11. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
dengan 12. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Kriteria Hasil oksigenasi
:
- Mendemonstra Vital sign Monitoring
sikan batuk 13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
efektif dan 14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
suara nafas 15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
yang bersih, atau berdiri
tidak ada 16. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
sianosis dan dan setelah aktivitas
dyspneu 17. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak
ada pursed
lips)
- Menunjukkan
jalan nafas
yang paten
(klien tidak
merasa
tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal, tidak
ada suara
nafas
abnormal)
- Tanda Tanda
vital dalam
rentang
normal
(tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
2. Kelebihan - Electrolit Fluid management
volume cairan and acid 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
b.d gangguan base balance akurat
mechanisme - Fluid 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
regulasi balance 3. Monitor hasil lab yang
sesuaidenganretensicairan (BUN ,Hmt ,
- Hydration
osmolalitasurin  )
Setelah
4. Monitor status hemodinamik termasuk
dilakukan
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
tindakan
5. Monitor vital sign
keperawatan
6. Monitor indikasiretensi / kelebihancairan
1x30 menit
(cracles, CVP ,edema, distensivenaleher,
kelebihan
asites)
volume
7. Kaji lokasi dan luas edema
cairan dapat
8. Berikan diuretik sesuai interuksi
diminimalka
9. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
n dengan
muncul memburuk
Kriteria Hasil:
- Terbebas dari Fluid Monitoring
edema, efusi, 10. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
anaskara cairan dan eliminaSi
- Bunyi nafas 11. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
bersih, tidak
terapi diuretik, kelainan renal, gagal
ada
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
dyspneu/orto
12. Monitor serum dan elektrolit urine
pneu
13. Monitor serum dan osmilalitas urine
- Memelihara
14. Monitor tekanan darah orthostatik dan
tekanan vena
perubahan irama jantung
sentral,
15. Monitor parameter hemodinamik infasif
tekanan
16. Catat secara akutar intake dan output
kapiler paru,
17. Monitor tanda dan gejala dari odema
output
18. Beri obat yang dapat meningkatkan output
jantung dan
urin
vital sign
dalam batas
normal
- Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan
atau
kebingungan
- Menjelaskan
indikator
 kelebihan
cairan
3 Kerusakan NOC NIC
integritas kulit        Tissue Pressure Management
b.d gangguan Integrity : Skin      1.  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
sensasi( akiba and Mucous yang longgar
t diabetes Membranes        2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
mellitus)        Hemodyalis kering
akses        3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Setelah        4. Monitor status nutrisi pasien
dilakukan
tindakan
keperawatan Insision site care
1x30 menit        5. Membersihkan, memantau dan meningkatkan
kerusakan proses penyembuhan pada luka yang ditutup
integritas kulit dengan jahitan, klip atau straples
dapat
       6. Monitor proses kesembuhan area insisi
diminimalkan
dengan       7.   Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
Kriteria Hasil : insisi
      - Integritas kulit        8. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
yang baik bisa menggunakan lidi kapas steril
dipertahankan
(sensasi,        9.Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
       -
luka/lesi pada
kulit
Perfusi
       -
jaringan baik
Mampu
       
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban
kulit dan
perawatan alam
 F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

O
1. 15 Februari Ketidakefektifan pola 15 februari 2020 /
Jam 08.00 napas b.d hiperventilasi 1. memposisika 08.30
wib n pasien
S:
untuk
memaksimalk Klien mengatakan
an ventilasi sesak nafas
2. mengidentifik
berkurang,
asipasienperl
unyapemasan pernafasan lega
ganalatjalann
afasbuatan
O:
3. melakukan - jalan nafas
fisioterapi yang paten
dada - Tanda Tanda
jikaperlu vital normal
120/80 mmHg
4. mengauskulta - Pasien
si suara tampak lega
nafas, catat
A : Masalah
adanya suara
teratasi
tambahan
5. memonitor P : Hentikan
respirasi dan intervensi.
status O2

Terapi Oksigen
6. mempertahan
kan jalan
nafas yang
paten
7. mengatur
peralatan
oksigenasi
8. memonitor
aliran
oksigen
9. mempertahan
 kan posisi
pasien
10. mengobserva
si adanya
tanda tanda
hipoventilasi

Vital sign
Monitoring
11. memonitor
TD, nadi,
suhu, dan RR
12. mencatat
adanya
fluktuasi
tekanan darah
13. memonitor
VS saat
pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
14. memonitor
TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah
aktivitas
15. memonitor
frekuensi dan
irama
pernapasan

2. 15 februari Kelebihan volume 1. mempertahank 15 februari 2020

Jam 08.00 cairan b.d gangguan an catatan jam 08.30 WIB
mekaanisme regulasi intake dan
S:-
output yang
akurat O : - perut
2. memasang simetris.
urin kateter
- Shifting dullness
jika
negatif
diperlukan - edema pitting
3. memonitor pada
hasil lab yang ekstremitas.
 sesuaidengan - Hb: 7,7 gr/dl
retensicairan - GDS: 150mg/dl
(BUN ,Hmt , - Ureum : 242
mg/dl
osmolalitasur
- Creatinine : 12
in  ) mg/dl
4. memonitor .
status
hemodinamik
termasuk A : Masalah
CVP, MAP, belum teratasi
PAP, dan
PCWP
5. memonitor P : Lanjutkan
vital sign intervensi
6. memonitor
indikasiretens
i /
kelebihancair
an (cracles,
CVP ,edema,
distensivenal
eher, asites)
7. memberikan
diuretik
sesuai
interuksi
8. Berkolaborasi
dengan
dokter jika
tanda cairan
berlebih
muncul
memburuk

Fluid
Monitoring
9. Tentukan
kemungkinan
faktor resiko
dari ketidak
seimbangan
cairan
(Hipertermia,
terapi
 diuretik,
kelainan
renal, gagal
jantung,
diaporesis,
disfungsi
hati, dll )
10. memonitor
serum dan
elektrolit
urine
11. memonitor
serum dan
osmilalitas
urine
12. mencatat
secara akutar
intake dan
output
13. memonitor
tanda dan
gejala dari
odema
Beri obat yang
dapat
meningkatkan
output urin
3. 15 februari Kerusakan integritas An 1. menganjurkan 15 februari 2020
Jam 08.00 kulit b.d gangguan pasien untuk
jam 08.30 WIB
wib sensasi( akibat menggunakan
diabetes mellitus) pakaian yang S:-
longgar
O : -Tidak ada
       2. menjaga
kebersihan kulit nekrotik jaringan
agar tetap bersih -Luka bersih
dan kering
-Tidak ada tanda
       3.memonitor kulit
akan adanya tanda infeksi.
kemerahan
       4. memonitor A : Masalah
status nutrisi
pasien belum teratasi.

Insision site care P : Lanjutkan

      5.  Membersihkan,
 memantau dan intervensi
meningkatkan
proses
6memonitor
proses
kesembuhan area
insisi
      7.memonitor
tanda dan gejala
infeksi pada area
insisi
8.menggunakan
      
preparat
antiseptic, sesuai
program